血液灌流對同型半胱氨酸及心腦血管疾病的影響

曹慧敏 趙冰峰 李仲廷 婁探奇 葉增純

1.廣東省佛山市順德區容桂街道新容奇醫院腎內科，廣東佛山 528303；2.中山大學附屬第三醫院腎內科，廣東廣州 510630

維持性血液透析患者（MHD）的全因死亡率居高不下，而心腦血管疾病是尿毒癥患者最常見的并發癥及死亡原因[1]。心腦血管疾病常見的危險因素為高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等，然而近期有研究證明[2-3]高同型半胱氨酸血癥（Hcy）不但是普通人群心腦血管疾病的高危因素，而且是維持性透析患者的心腦血管疾病的高危因素。臨床上85%～100%的MHD患者伴有高同型半胱氨酸血癥，目前對Hcy血癥的處理依賴于補充葉酸、VitB12和VitB，但療效欠佳。目前國內外已有高通量血透、血液透析濾過對Hcy清除的文獻報道，但少許有血液灌流聯合血液透析對尿毒癥透析患者Hcy影響的報道，且觀察時間較短，而血液灌流對Hcy和心血管疾病的影響，國內外鮮見文獻報道[4-5]。現為探究血液灌流聯合血液透析對長期接受血液透析治療的患者的同型半胱氨酸及心腦血管疾病的影響，特選取2017年5月～2018年5月我院收治的90例該疾病患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月～2018年5月于我院接受血液透析治療的90例患者，分組方法為隨機數字表法，每組45例。其中對照組中男24例，女21例。年齡39～65歲，平均（49.0±3.4）歲。透析治療11～89個月，平均治療時間（30.01±2.98）個月。原發病：痛風性腎病3例，高血壓腎小動脈硬化12例，多囊腎4例，糖尿病腎病12例，腎小球腎炎14例；觀察組中男25例，女20例。年齡38～65歲，平均（50.2±3.4）歲。透析治療12～89個月，平均治療時間（31.12±3.00）個月。原發病：痛風性腎病3例，高血壓腎小動脈硬化14例，多囊腎5例，糖尿病腎病11例，腎小球腎炎12例。兩組患者的臨床資料（透析時間、原發病類型、年齡以及性別）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

入選標準：年齡18～65歲；維持性血液透析6個月以上，病情穩定至少1個月，每周透析至少3次，每次4小時；血管通路為動靜脈內瘺；近3個月內均未使用過皮質激素和免疫抑制劑，C反應蛋白＜5mg/L；無嚴重并發癥，預期壽命2年以上。

排除標準：伴有其他嚴重臟器類疾病者；未堅持透析治療者；預期壽命未超過2年；不能堅持配合治療；精神異常或認知能力較差者。

1.2 方法

對照組：單純血液透析治療。采用廣州市俊華醫療器械有限公司生產的CTA1500透析器（三醋酸纖維膜，膜面積1.5m2，批號20171256），儀器采用德國費森尤斯公司生產的4008B/S血液透析機（批號20170807），以碳酸氫鹽為透析液，每次透析時間4小時，每周透析3次。觀察12個月。

觀察組：血液灌流聯合血液透析治療。在單純血液透析每周3次的基礎上聯合血液灌流治療，每周1次。在距離患者心房上方20cm的位置，將灌流器垂直放置在支架上，朝下的一端為動脈端，將動靜脈管路連接，對灌流器及管路應用5%、500mL的葡萄糖注射液灌注，再對灌流器及管路應用肝素生理鹽水沖洗。在此基礎上，對灌流器用手輕拍，排出灌流器內的空氣，再與透析器串聯，灌流2小時20分鐘后，取出灌流器，再進行1小時40分的血液透析。觀察12個月。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的血紅蛋白（Hb）水平，測定儀器為中國邁瑞5800型血細胞全自動分析儀。

比較兩組患者的血漿同型半胱氨酸（Hcy）、白蛋白（Alb）以及前白蛋白水平，測定儀器為美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀。

比較兩組患者的血清總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、血肌酐（Scr）以及尿素氮（BUN）水平。

比較兩組患者的葉酸水平，測定儀器為全自動化學發光免疫分析系統羅氏601。

1.4 統計學方法

本研究所涉及數據均應用SPSS20.0統計學軟件分析，樣本率的比較采用χ2檢驗，采用（x±s）表示正態計量數據，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養狀況影響情況比較

治療前以及治療12個月后兩組患者的Hb、Alb以及前白蛋白的值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。

2.2 兩組Hcy及葉酸水平影響情況比較

治療前以及治療12個月后兩組患者葉酸的值差異無統計學意義（P＞0.05）；治療12個月后兩組患者的Hcy值均顯著低于治療前，且觀察組患者的Hcy值顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組CHOL、TG、Scr及BUN水平影響情況比較

治療12個月后兩組患者的CHOL、TG、Scr以及BUN值均顯著低于治療前，且兩組患者的CHOL、TG、Scr以及BUN值差異顯著，且為觀察組較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者營養狀況影響情況（x ± s，g/L）

表2 兩組Hcy及葉酸水平影響情況比較（x ± s）

表3 兩組CHOL、TG、Scr及BUN水平影響情況比較（x ± s）

3 討論

腎功能衰竭屬于一種復雜的病變過程，具有不可逆性與進行性的特點，同時也是腎臟疾病不斷發展下的必然結果，治療慢性腎功能衰竭最有效的方式是血液透析[6-7]。血液透析是維持腎功能衰竭患者的生命周期的最佳方式之一，在臨床上血液透析作為一種替代療法，能夠幫助患者消除或減輕體內毒素，并過濾機體多余水分，有助于提高患者的生存率，延長患者生命周期，同時提高患者生活質量，對于患者有著深遠的意義[8-10]。但經研究發現[11-12]，該疾病患者仍有較高的死亡率，可能與此類患者多伴有同型半胱氨酸血癥有關。因此我們通過長期對照研究血液灌流聯合血液透析與單純血液透析的療效，來了解血液灌流聯合血液透析對同型半胱氨酸及心腦血管疾病的影響。

本研究表明，兩組患者的Hb、Alb以及前白蛋白的值差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者葉酸的值差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的Hcy值顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者的 CHOL、TG、Scr以及BUN值差異顯著，且為觀察組較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，目前，降低血漿同型半胱氨酸水平的措施主要包括：血液透析、維生素治療、硫醇置換療法以及聯合血液凈化療法等。常規血液透析可以延長尿毒癥患者的壽命，但因受透析器生物膜孔的限制，血液透析僅能清除小分子物質，而不能清除分子量大于500u的大中分子。隨著技術的改進以及不同血液凈化方式的聯合應用，現在對大中分子的尿毒癥毒素有了很好的清除效果。越來越多的研究顯示[13-14]，聯合血液凈化療法對單純血液透析無法清除的大中分子的尿毒癥毒素顯示了有效的清除作用，故應將其作為主要的治療措施。樹脂型灌流器是一類具有網狀立體結構的高分子聚合物，通過物理吸附及疏水基團的相互作用而發揮吸附作用，血清Hcy為蛋白結合類毒素，血液灌流具有清除蛋白結合類毒素及中大分子毒素的效果，并且生物相容性及安全性均較佳。連續血液灌流聯合血液透析能維持長時間低Hcy水平，可能血液灌流增加了與血漿蛋白結合的Hcy清除。CHOL、TG、Scr、BUN值以及血漿同型半胱氨酸濃度升高在終末期腎病患者中很普遍，且均被認為導致心腦血管疾病的獨立危險因素。據觀察研究，CHOL、TG、Scr、BUN值以及血漿同型半胱氨酸水平與心血管疾病及卒中發生率的比例呈正比。因此，降低患者血漿同型半胱氨酸水平具有重要意義。本研究與趙靜瑜等[15]發表的文章觀點一致，具有一定的可依據性。

綜上所述，血液灌流聯合血液透析可能對清除血漿Hcy更有效，能使血漿Hcy恢復到正常水平，能延緩動脈粥樣硬化的進展，降低心腦血管事件的發生率和病死率，改善維持性血液透析患者的預后。