婦女和未成年精神科封閉病房的FOCUS-PDCA安全管理與持續改進機制

楊樹仙

云南省普洱市第二人民醫院婦女兒童科，云南普洱 665000

近年來，婦女及未成年的精神疾病情況一直廣受關注[1-3]。女性患者由于在生理上和在家庭角色中的特殊性，往往面臨著更大的精神壓力。女性在罹患精神疾病后一般具有如下特點：在生理期容易出現情緒波動[4]，進而容易造成疾病的反復；在康復期較容易出現孤獨感，對家庭的關愛需求強烈[5]。未成年時期是身體功能和心理功能快速分化的時期，心理較為敏感，情感豐富。在患病后一般情緒波動較大，易受外界影響[6]。婦女和未成年精神病患者正是由于這些生理和心理上的特殊性，再加上罹患精神疾病，患者的認知、判斷、風險回避和表達能力可能受限，在住院治療的過程中，其安全管理需要醫務人員給與更多的重視。

封閉式病房收治的患者一般都是重癥精神病患者、重度精神發育遲滯患者、處于疾病急性期的患者等。這類患者多表現為自知能力缺乏，甚至具有傷人毀物、自殺自傷等傾向，較普通病房具有更高的安全風險[7]。因此精神科封閉病房的安全管理，需要構建一套科學的管理體系，及時識別并消除安全風險，防止安全事故發生，進而保障醫療工作能夠有序開展、患者能夠獲得優質的醫療服務。對于婦女和未成年精神科封閉病房的安全管理，應建立并遵循對風險的發現、報告、處置、改進、評估的完整流程，構建完整的管理對策和持續改進機制，通過它們相互促進，保障患者、醫護人員和病房安全。

1 FOCUS-PDCA持續改進機制運用于病房安全管理

PDCA循環是美國管理學家戴明提出的一種用于質量管理的流程，PDCA是英語單詞計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）的首字母，PDCA循環不停運行下去，就能像齒輪組一樣不斷提高質量管理的水平。這種閉環處理的思路，在安全管理中是同樣適用的，將其引入到病房安全管理中，能夠讓病房的安全風險處置事事有回應，件件有著落，從而提高病房安全管理的水平。同時也要注意到，引入PDCA循環雖然能夠改善病房安全管理的效果，但對于婦女和未成年精神科封閉病房這樣一個封閉、環境復雜、多角色交互、安全風險突發幾率較高、安全管理需要全體工作人員積極參與的場所，其反應機制比較緩慢，可以適用于有計劃的安全管理改進，比如定期的安全檢查等，但對于日常偶發安全風險的消除和預防，有靈活度不足和基層醫務人員參與不足的問題。對此，可引入FOCUS-PDCA流程。該流程由美國醫療集團提出[8]，是在PDCA循環的前端進行強化，加入了發現風險（Find）、成立臨時安全管理和持續改進組織（Organize）、明確處理問題的流程和規范（Clarify）、安全風險識別（Understand）、選擇或制定解決風險的方法（Select）等前置流程，所有流程步驟按各流程的首字母概括統稱為“FOCUS”。

將FOCUS-PDCA流程用于病房的安全風險處理和防范，能夠引導所有醫務人員更多地了解和參與到病房的安全質量管理中[9]。同時，FOCUSPDCA流程是對病房安全管理持續改進機制的進一步完善。FOCUS-PDCA流程運用于病房安全管理的流程圖如圖1所示。病房的安全管理是基于病房安全管理制度，對于制度的實施和持續改進主要分為兩個途徑：一是通過定期的安全質量檢查來實現，這要求以病房安全管理制度為依據，成立專門的病房安全質量管理組織，在該組織的領導下，定期對病房安全管理制度的實施進行督促和檢查，對于發現的問題，則通過PDCA流程進行改進。這種持續改進機制涉及面更廣，需要提前計劃，定期進行，比較適合重大安全風險的排查和消除，但是應對日常偶發安全風險缺乏靈活性。第二種改進機制就是通過FOCUS-PDCA流程進行，這種機制比較靈活，且基層醫務人員參與度高，容易統一認識，提高安全風險的改善效率，適用于日常偶發，但危害性較低的安全風險排除。其具體流程是所有醫務人員在日常工作中如果發現安全風險，就立即上報病房安全質量管理組織，在病房安全質量管理組織的授權下，實時成立臨時安全風險處理小組，該小組及時根據病房安全管理制度，確定安全風險的處理規范、識別風險特征并制定風險消除方案，之后進入PDCA流程進行執行，以消除風險。這兩種途徑的風險消除方案在經過PDCA循環執行之后，都要形成安全風險的處置和預防措施。同時應在之后的工作中對這些措施進行評估，如果其確實有效消除了病房中的安全風險，則應將其作為病房安全管理制度的補充，對原有制度進行更新和完善；如果效果不佳，則應進入下一個PDCA循環重新制定計劃、執行并總結，直到安全風險完全消除并形成有效的安全制度補充。這樣就保證了病房安全管理在執行過程中保持更新，能夠不斷自我完善，持續應對各種安全問題，為病房醫療活動的安全有序展開提供切實保障。

圖1 FOCUS-PDCA流程運用于婦女和未成年精神科病房安全管理的流程示意圖

2 婦女和未成年精神科封閉病房的安全風險識別

精神科病房由于患者情況和病區環境的特殊性，風險因素較普通病房更為復雜[10-11]，根據產生原因大致可分為四類：管理因素、人員因素、疾病自身因素和環境因素。婦女和未成年精神科封閉病房安全風險魚骨圖分析如圖2所示。其中，管理因素包括安全管理制度不健全、管理理念滯后、缺乏有效監督及改進機制、缺乏職業道德培養機制、缺乏具有持續性的業務培訓機制等。人員因素主要是因部分醫務人員缺乏風險和安全意識缺乏、業務能力不足、文書不規范、缺乏關心患者的同理心、醫學倫理教育缺失等導致的風險；此外，因醫務人員數量不足而導致風險也可歸于人員因素。疾病自身因素是指因為精神疾病的特殊性，患者自我認知和判斷受限，無法正確表達需求和回避可能的危險，而且部分重癥精神患者會表現出沖動、毀物傷人等傾向，進一步加劇了風險。同時，有的家屬對疾病的認識有限，導致不愿配合治療或不理解，進而阻礙了醫療活動的開展。環境因素主要是指病房設備設施配置不當導致的危險，如病房中裸露的鋼筋和電線、患者能接觸到的插座、容易破碎或容易進行改造的物品、門窗不夠牢固等都屬于這個范疇；還包括飲食衛生、特殊藥品管理、患者個人物品管理、病房各功能區管理等多方面因素。

圖2 婦女和未成年精神科封閉病房安全風險魚骨圖分析

通過識別安全風險具體特征，包括所屬范疇、產生原因、潛在危害、危害程度等，才能結合已有的安全管理對策，制定出有針對性的處理措施，及時消除風險，做到病房安全的長效管理。安全風險識別是進行安全管理和改進的先決條件，同時也為后續工作明確了具體的工作對象，是安全管理中的關鍵一步，必須引起重視。在安全風險上報后，風險識別工作應由病房的安全質量管理組織或其授權的臨時管理小組做出專門判斷。

3 婦女和未成年精神科封閉病房的安全管理制度

病房的安全管理需要一套完整的安全管理制度，包括制度體系、人員、病房環境等多個層面。它是保障病房安全的制度基礎，其目的在于保障病房內患者、醫護人員、醫院等各主體在醫療過程中的安全，應該被嚴格遵守并執行。安全管理制度根據國家的相關法律法規和行業標準、病房醫療組織情況以及其他病房實際情況制定，并在實施過程中，通過持續改進機制不斷完善和更新[12]。

3.1 制度體系管理

制度建設是病房安全管理的前提。首先，要在整個醫療過程，包括入院、住院、出院、治療、探視、巡視、交接班、物品管理、病房管理等等各方面建立完善安全管理制度和質量控制制度并嚴格執行。二是要定期進行安全質量檢查，發現問題及時改進，消除風險。三是要建立完善職業倫理培養制度，在工作中注重培養醫務人員的道德培養。四是要完善培訓機制，要實行長效化、制度化的培訓，定期開展包括安全管理、醫療和護理質量、法律法規、文書規范、職業倫理等各方面的培訓；對新入職或從事安全管理的人員要進行重點培訓。五是對于病房可能發生的各種突發事件，要充分估計并做好應急預案，在平時要定期組織應急預案演練。

3.2 人員管理

醫務人員是安全管理的具體執行者，因此，人員管理是病房安全管理的核心。人員管理最重要的一點就是要強化對護理人員職業道德和職業倫理的培養，在醫務人員心中樹立以患者為本的人本思想和醫學倫理觀。對于不幸罹患精神疾病的婦女和未成年，要有充分的同情心和同理心[13]，對于患者的異常表現要給予同情與包容，治療過程中要注意保護患者的隱私。健全的職業道德和倫理觀是醫務人員主動執行安全管理相關規定、消除安全風險的內生驅動力[14]。其次，要定期組織安全教育講座、風險處理培訓班等形式的活動提高醫務人員風險意識和處理能力。加強對新入職人員的培訓，在其獨立負責工作前要進行能力評估；完善和鼓勵老帶新制度，鼓勵互相促進，共同進步。最后，還要注意對醫務人員的業務培訓和管理，要就精神科專業知識、風險防范和安全意識、婦女和未成年心理特點、醫患溝通技巧等加強對醫務人員的培訓。還應通過培訓拓展醫護人員的知識邊界，如法律知識、應急和自我保護知識、精神科新興醫護理念等。醫護人員也要樹立持續學習，終生學習的學習觀，努力提高自身的業務能力、風險應對能力、事故處理能力、責任意識和法律意識。

3.3 病房環境管理

病房是患者治療和康復的主要場所，病房環境管理是安全管理的關鍵。首先，病房環境的安全管理應進行定期的安全檢查和考核，并開展安全教育警示會、安全評估改進會、安全知識講座等多種形式的安全教育，讓安全意識深植于每一個人心中。其次，病房布局和設施設置要合理、簡單：要避免尖硬的建筑體出現，避免可做掛鉤的物品出現（如裸露的鋼筋等）；盡量不設置電源插座，必需時要設置在患者觸摸不到的地方。病區內的所有用品必須經過安全評估，設備設施等有損壞應及時維修。醫療操作前后均應清點相關器具，不錯漏，不遺失；特殊藥品應單獨加鎖，分別管理[15]。患者處理個人衛生要有醫護人員照看。病房的大門和內部各功能區室進出都要注意隨手關門。非本病房的工作人員進入病房時應有專人陪同，進入前要進行安全培訓。有條件的病房可設置監控裝置，做到不留死角[16]，強化安全管理。

3.4 薄弱環境強化管理

夜間、周末節假日等時段以及出入院、外出治療、探視等環節往往是安全管理的薄弱環節，容易發生安全風險，需要加強管理。首先，病房要合理排班，滿足工作需要。尤其是周末、節假日等，應保障醫務人員數量充足，不能讓醫務人員疲勞上崗。在夜間安全方面，要切實執行巡夜制度，巡夜過程中要留意患者身體情況，有問題及時處理并上報。同時病房應執行夜間查房制度，檢查夜班安全制度的執行情況，保障夜班安全。患者外出治療或戶外活動時，要加強銜接工作和巡視工作，注意消除外出路線或場地的風險，必要時可提前進行檢查；出入病房均要點齊人數。患者入院時，必須向家屬介紹醫院的安全制度和探視制度[17]，取得其理解和支持。對于探視物品，應認真檢查防止危險物品流入病房；檢查后探視物品應由醫護人員保管，患者需要時專門領取。新入院患者病情較重，應重點看護，發現異常及時處理；對有可能發生自殺自傷和沖動行為的患者，可遵醫囑進行約束保護。出院時，要向家屬進行健康宣教，將患者的患病和康復情況、服藥事宜、藥物副作用、患者居家可能發生的安全風險和應急急救知識等向家屬宣教。通過印發宣傳冊、設置宣傳版、填寫出院宣教表、護理人員宣教、利用日常探視宣教等多種方式結合，指導家屬在患者的家庭康復中幫助患者維持和穩定病情、減少復發、恢復健康；對于病情康復的出院患者，在出院時要給與鼓勵，幫助其進一步樹立信心，并囑其按時服藥，定期復診。同時應對出院患者進行定期隨訪，了解患者居家康復情況，對于復發的要囑其及時就醫。

總之，婦女和未成年精神科封閉病房的安全管理工作，由于疾病自身和患者生理心理的特殊性，需要醫護人員傾注更多心血。通過構建科學合理的安全質量管理體系，將FOCUS-PDCA流程引入到婦女和未成年精神科封閉病房安全管理中，強化風險識別功能并持續完善病房安全管理制度，有利于住院醫療活動的開展，有助于保障患者的安全和利益。