超聲造影在肝臟惡性腫瘤局部消融療效評價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值及其有效性探討

鄭智文

廣東省中山市人民醫(yī)院超聲影像科，廣東中山 528403

肝臟惡性腫瘤中發(fā)生率最高的為肝細(xì)胞肝癌，它是臨床上常見且侵襲率較高的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中排第二位[1]。手術(shù)切除、肝移植是臨床首選方法，但是，大部分肝癌患者確診時(shí)已處于晚期，已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)[2]。腫瘤消融治療需要通過影像引導(dǎo)進(jìn)行，影像引導(dǎo)可以準(zhǔn)確定位腫瘤位置、術(shù)中引導(dǎo)進(jìn)針、實(shí)時(shí)監(jiān)測治療過程等，是臨床評價(jià)局部治療療效的重要方法。肝癌局部消融治療是一種原位滅活手段，對治療后的效果進(jìn)行判斷非常重要。腫瘤組織不斷生長的條件時(shí)有滋養(yǎng)血管，因此，對治療后腫瘤的存活情況進(jìn)行檢查時(shí)觀察病灶內(nèi)是否有血流灌注非常重要[3]。臨床相關(guān)研究顯示，超聲造影可以對肝臟局部病灶進(jìn)行鑒別與診斷，對小病灶和消融治療效果進(jìn)行準(zhǔn)確的檢出與評價(jià)[4]。我院在肝臟惡性腫瘤局部射頻消融療效評價(jià)中，使用超聲造影進(jìn)行檢查，結(jié)果準(zhǔn)確，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2019年6月我院收治的肝臟惡性腫瘤患者60例，所有患者射頻消融術(shù)后均進(jìn)行超聲造影檢查與增強(qiáng)CT/MRI檢查，將病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合肝臟惡性腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)臨床病理檢查、影像學(xué)檢查、穿刺檢查確診，且沒有肝外轉(zhuǎn)移；（3）近期未接受過其他的局部治療；（4）均知曉同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對造影劑存在過敏反應(yīng)；（2）嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病患者；（3）臨床各項(xiàng)資料不全。60例患者中男42例，女18例，年齡34～75歲，平均（68.8±1.3）歲；均為原發(fā)性肝癌，36個(gè)病灶，36例單發(fā)結(jié)節(jié)；48個(gè)病灶、24例2個(gè)結(jié)節(jié)，共84個(gè)病灶；病灶直徑：1.5～5.6cm，平均（3.7±1.5）cm。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器 2.5～5.0MHz變頻探頭超聲儀（PHILIPS EPIQ5）。同時(shí)配有實(shí)時(shí)超聲造影軟件CPS進(jìn)行低機(jī)械指數(shù)連續(xù)掃描，具備“剪影”成像顯示功能，可以將結(jié)果自動(dòng)儲存到硬盤當(dāng)中，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)或者是脫機(jī)逐幀回放。

1.2.2 造影軟件 造影成像中根據(jù)聲壓不同可分為低連續(xù)成像、高機(jī)械指數(shù)斷成像兩種。重復(fù)給藥前者對微泡破壞小，可以連續(xù)成像，簡單方便，是較為理想的造影成像方法；后者對微泡破壞大，需要進(jìn)行間斷掃描。

1.2.3 超聲造影檢查 使用聲諾維超聲造影劑（意大利），在使用前將其與5mL生理鹽水混合溶解，將溶液通過肘正中靜脈快速輸注后接著注入生理鹽水，對患者進(jìn)行超聲造影檢查，對血流分布進(jìn)行記錄，對消融治療效果進(jìn)行初步評價(jià)。繼續(xù)進(jìn)行檢查，將對比劑注入后進(jìn)行連續(xù)實(shí)時(shí)掃查（周圍異常區(qū)、門脈期、動(dòng)脈期病灶內(nèi)部情況），延遲期是否有局部提前消退現(xiàn)象。

1.2.4 增強(qiáng)CT檢查 使用256排CT螺旋掃描儀（飛利浦）進(jìn)行檢查，參數(shù)為：矩陣512×512，層厚/層間隔：10mm，掃描周期：0.8s，250～300ms，電流：150mA，電壓：120kV。先進(jìn)行平掃，后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器注射（3.0 ～ 4.0mL/s）從肘靜脈注射80～100mL對比劑碘海醇（300mg/mL），后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，分別為60s（靜脈期）、25s（動(dòng)脈期）、180s（延遲期）。

1.2.5 MRI檢查 使用超導(dǎo)磁共振成像儀（3.0T，飛利浦）以及配套的相控陣列線圈進(jìn)行檢查，層間隔：1～2mm，層厚5mm，梯度場強(qiáng)度：45mT/m。先進(jìn)性常規(guī)T1WI、T2WI加權(quán)檢查，后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，通過高壓注射器從肘靜脈注射多它靈對比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，流速控制在1.52.0mL/s，檢查范圍為從膈頂至右腎下極。分別進(jìn)行65s（靜脈期）、25s（動(dòng)脈期）、180s（延遲期）檢查。

1.2.6 超聲造影時(shí)相界定 根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]，延遲相：120s以后直到微泡消失，通常為6min；門脈相：30～120s；動(dòng)脈相：注入造影劑后開始-35s。由于腫瘤自身血供改變會有個(gè)體差異，部分患者的顯影時(shí)間可能會延遲到7min。超聲造影檢查最終圖像由兩位臨床影像學(xué)檢查科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行判斷，結(jié)果不一致進(jìn)行討論決定最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析最終檢查結(jié)果。（2）分析治療1個(gè)月、3個(gè)月后的檢查結(jié)果，主要為腫瘤大小、可疑殘留。（3）檢查準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確性=（真陽性＋真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）分析消融術(shù)后超聲造影表現(xiàn)。

表2 治療1個(gè)月后、3個(gè)月后結(jié)果比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查結(jié)果比較

兩組檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），病理檢查結(jié)果中陽性率為3.33%（2例），陰性率為96.67%（58例），超聲造影檢查結(jié)果與增強(qiáng)CT檢查均與病理檢查的符合率較高，見表1。

表1 兩組檢查結(jié)果比較

2.2 治療1個(gè)月、3個(gè)月后結(jié)果比較

兩組治療1個(gè)月后、3個(gè)月的可疑殘留比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月后腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組組內(nèi)可疑殘留、腫瘤大小1個(gè)月、3個(gè)月后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組檢查準(zhǔn)確性比較

兩組的檢查準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組檢查準(zhǔn)確性比較[n（%）]

2.4 消融術(shù)后超聲造影表現(xiàn)分析

消融術(shù)后立即行超聲造影表現(xiàn)主要為：67個(gè)病灶延遲相、門脈相、動(dòng)脈相無增強(qiáng)；13個(gè)病灶表現(xiàn)為延遲相、門脈相表現(xiàn)為低增強(qiáng)和無增強(qiáng),早期動(dòng)脈相病灶內(nèi)部不規(guī)則高增強(qiáng)，這與消融治療前超聲造影檢查的結(jié)果基本相同；4個(gè)病灶表現(xiàn)為延遲相、門脈相高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，早期動(dòng)脈相病灶”外周部分環(huán)狀增強(qiáng)。對比增強(qiáng)CT/MRI檢查表現(xiàn)與超聲造影表現(xiàn)基本相同。術(shù)后超聲造影檢查見圖1～2。

圖1 術(shù)后超聲造影檢查

圖2 術(shù)后超聲二維檢查

3 討論

肝癌是臨床上發(fā)生率較高的惡性腫瘤疾病，近年臨床上常用非手術(shù)治療方法。射頻消融治療屬于原位滅活手段，但是在進(jìn)行該方法治療后對病灶存活情況進(jìn)行判斷對于評價(jià)治療效果非常重要[5]。影像學(xué)在評價(jià)射頻消融治療后療效中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，臨床上通常通過CT/MRI增強(qiáng)，觀察治療后病灶內(nèi)有無殘存腫瘤血供作為治療有效性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這可以為臨床進(jìn)一步治療殘留提供科學(xué)依據(jù)[6]。射頻消融技術(shù)需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，通過超聲檢查對療效、殘留情況進(jìn)行評價(jià)有利于準(zhǔn)確定位病灶并治療。近年來臨床使用的超聲造影檢查方法在肝臟惡性腫瘤局部消融治療療效評價(jià)中，發(fā)揮著重要的作用[7]。相關(guān)研究顯示，超聲造影可以對腫瘤治療部位的微循環(huán)信息進(jìn)行準(zhǔn)確的獲取，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測腫瘤強(qiáng)化的過程，可以用于肝臟惡性腫瘤的鑒別，同時(shí)也可以用于肝臟惡性腫瘤非手術(shù)治療定位指導(dǎo)、實(shí)時(shí)監(jiān)測、療效評估[8]。

肝臟惡性腫瘤射頻消融的療效影響因素與有無徹底根治存在明顯的聯(lián)系，而根治徹底的主要點(diǎn)在于腫瘤消融范圍，消融范圍要比腫瘤邊界略大（大約0.5～1.0cm），這是提高腫瘤消融療效，消除腫瘤邊緣的關(guān)鍵[9]。超聲造影由于可以將低血流信號、低速血流信號檢出與顯示，且可以快速、直觀、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的對患者情況進(jìn)行觀察，與常規(guī)的超聲檢查方法相比較，超聲造影檢查方法可以對消融治療后的病灶內(nèi)部殘留進(jìn)行有效地檢出[10-11]。肝臟本身由于部位特殊、腫瘤體積比較小、硬化等原因使得肝癌病灶在常規(guī)的超聲檢查下無法很好的顯示，定位不夠準(zhǔn)確，無法使臨床醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確的對病灶進(jìn)行治療[12-13]。而超聲造影檢查可以對動(dòng)脈期多血供腫瘤病灶進(jìn)行清楚的顯示，同時(shí)可以引導(dǎo)射頻消融治療更加準(zhǔn)確，最主要的是可以對射頻消融治療后的療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評估[14-15]。研究顯示，兩組檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），病理檢查結(jié)果中陽性率為3.33%（2例），陰性率為96.67%（58例），超聲造影檢查結(jié)果與增強(qiáng)CT檢查均和病理檢查的符合率較高，這就說明，肝臟惡性腫瘤局部消融療效評價(jià)中，超聲造影與增強(qiáng)CT/MRI檢查效果基本相同，超聲造影在射頻消融后可以較準(zhǔn)確的判斷肝癌滅活、殘留或復(fù)發(fā)情況，為評估射頻消融療效的有效方法，并可成為治療早期隨訪的重要手段。

綜上所述，肝臟惡性腫瘤局部消融療效評價(jià)中，超聲造影與增強(qiáng)CT/MRI檢查效果基本相同，超聲造影在射頻消融后可以較準(zhǔn)確的判斷肝癌滅活、殘留或復(fù)發(fā)情況，為評估射頻消融療效的有效方法，并可成為治療早期隨訪的重要手段。