靜脈注射和泵注利多卡因用于支撐顯微喉鏡下聲帶手術(shù)的臨床效果

王恒躍 薄祿龍

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433

支撐顯微喉鏡下聲帶手術(shù)時(shí)間短、刺激性強(qiáng)，而且手術(shù)操作與麻醉同在一個(gè)呼吸道部位進(jìn)行，因此對麻醉要求比較高，不但要阻止或減弱手術(shù)造成的刺激、使肌肉充分松弛，術(shù)中還要保持足夠的麻醉深度，并在手術(shù)后蘇醒迅速[1]。利多卡因是目前臨床應(yīng)用最多的酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛，抑制痛覺過敏及抗炎的作用，圍術(shù)期靜脈注射利多卡因可以提高手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[2-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈輸注利多卡因能有效減少全身麻醉誘導(dǎo)期氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)和減輕術(shù)后疼痛的報(bào)道[5]。本研究于2018年9月～2019年3月主要通過在麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量利多卡因后術(shù)中持續(xù)泵注利多卡因，觀察其用于支撐顯微喉鏡下聲帶手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2019年3月在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院擇期行聲帶手術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲，體重指數(shù)18～30kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。所有患者對研究所用的麻醉藥均無過敏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期阿片類藥物使用，酒精或藥物濫用或?qū)υ谶@項(xiàng)研究中使用的任何藥物（利多卡因等）禁忌、過敏的患者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全的患者[總膽紅素＞1.46mg/dL，腎小球?yàn)V過率＜ 30mL/（min·1.73m2）或終末期腎臟疾病 ]；（3）伴有嚴(yán)重心臟疾病[嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）；重度心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)＜20%）；竇性心動(dòng)過緩；有阿-斯綜合征、預(yù)激綜合征等]的患者；（4）有無法控制的癲癇發(fā)作史或急性卟啉癥的患者；（5）長期服用西米替丁以及β受體阻斷劑的患者；（6）使用與利多卡因有配伍禁忌，如硝普鈉、苯巴比妥、氨芐西林，甘露醇、硫噴妥鈉等藥物的患者；（7）入選研究前3個(gè)月內(nèi)服用了其他試驗(yàn)藥或者是參與了或正在參與其他臨床試驗(yàn)患者；（8）任何原因不能配合研究或研究者認(rèn)為不宜納入本試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為利多卡因組（L組n=30）和對照組（等容量生理鹽水，C組n=30）。

1.2 麻醉處理

患者術(shù)前6h禁食，2h禁飲，未給予術(shù)前藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓（間隔時(shí)間2min）、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度。給予患者前臂建立靜脈通路，留置針型號(hào)20G，持續(xù)輸注乳酸鈉注射液8～10mL/kg。L組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因（山東華魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：D19H13Ⅱ）1.5mg/kg負(fù)荷劑量，隨后以2mg/（kg·h）持續(xù)泵注利多卡因直至手術(shù)結(jié)束。C組給予等容量生理鹽水。所有患者均由同一個(gè)麻醉醫(yī)師進(jìn)行機(jī)械通氣操作。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190909）0.3mg/kg、舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，生產(chǎn)批號(hào)：91B06011）0.2μg/kg、羅庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：190901）0.5mg/kg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：X18071A）0.05 ～ 0.20mg/（kg·min）、瑞芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，生產(chǎn)批號(hào)：90B04031）0.1～ 0.5μg/（kg·min），通過調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼等藥物，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60，按需給予肌松藥。在整個(gè)手術(shù)過程中，保持患者心率不低于50次/min，術(shù)中血壓不低于基礎(chǔ)值的70%，及時(shí)調(diào)整相關(guān)藥物。氣管導(dǎo)管拔管指征：呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，肌力正常，呼吸頻率10～20次/min，呼末二氧化碳≤45mm Hg，潮氣量持續(xù)＞8mL/kg，經(jīng)皮血氧飽和度≥95%。患者轉(zhuǎn)出PACU的指針為改良Aldrete評分≥9分。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和HR比較（x ± s）

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管時(shí)即刻（T3）、置入支撐喉鏡時(shí)即刻（T4）、置入支撐喉鏡后3min（T5）、麻醉蘇醒拔管后即刻（T6）的SBP、DBP、HR。（2）記錄氣管拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至患者氣管導(dǎo)管拔除所用時(shí)間）、拔管時(shí)嗆咳評分和拔管后咳嗽事件。嗆咳評分[6]：0分無嗆咳；1分嗆咳次數(shù)＜3次；2分嗆咳次數(shù)3～5次；3分嗆咳次數(shù)＞5次。拔管后咳嗽事件：0分無咳嗽事件；1分咳嗽事件＜3次；2分咳嗽事件3～5次；3分咳嗽事件＞5次。（3）記錄患者術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分，其中Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：0級，安靜，合作；1級，輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)；2級，無刺激時(shí)也有躁動(dòng)，需固定上肢；3級，劇烈掙扎試圖拔除氣管導(dǎo)管及各種引流管，須用外力按壓四肢。（4）記錄出麻醉后恢復(fù)室（PACU）時(shí)咽喉部的疼痛視覺模擬評分（VAS評分），以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較

兩組患者T1時(shí)SBP、DBP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組患者 T2時(shí) SBP、DBP、HR明顯低于 T1時(shí)（P＜ 0.05）。C組 T3～ T5時(shí) SBP、DBP、HR明顯高于T2時(shí)（P＜ 0.05），L組T3～T5時(shí)SBP、DBP、HR與T2時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組T6時(shí)SBP、DBP、HR明顯高于T1時(shí)，L組患者T6時(shí)SBP、DBP、HR與T1時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間比較

兩組患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間比較，C組氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間（11.5±3.1）min，L組拔管時(shí)間（12.3±2.9）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.306，P＞0.05）。

2.4 兩組患者從拔除氣管導(dǎo)管時(shí)不同嗆咳評分和拔管后咳嗽事件所占比例比較

兩組患者從拔除氣管導(dǎo)管時(shí)不同嗆咳評分和拔管后咳嗽事件所占比例比較，L組效果優(yōu)于C組（P＜ 0.05），見表 3 ～ 4。

表3 兩組患者拔管時(shí)的嗆咳評分比較[n（%）]

表4 兩組患者拔管后的咳嗽事件比較[n（%）]

2.5 兩組患者術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分比較

兩組患者術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分進(jìn)行比較，L組患者術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分明顯低于C組（P＜ 0.05），見表 5。

表5 兩組患者術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分比較[n（%）]

2.6 兩組患者從出麻醉后恢復(fù)室（PACU）時(shí)咽喉部的疼痛視覺模擬評分比較

兩組患者從出麻醉后恢復(fù)室（PACU）時(shí)咽喉部的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）患者所占比例比較，L組效果優(yōu)于C組（P＜0.05）。見表6。

2.7 兩組患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)比較

兩組患者均無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。

表6 兩組患者疼痛的VAS評分比較[n（%）]

3 討論

隨著喉顯微技術(shù)的發(fā)展，支撐顯微喉鏡具有獨(dú)特的優(yōu)勢，有手術(shù)視野清晰、明亮，手術(shù)精確度高和損傷小等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后療效可靠，在臨床應(yīng)用較廣。咽喉部氣管黏膜的神經(jīng)分布很豐富，支撐喉鏡的置入需要在特殊體位、全麻氣管插管下操作，會(huì)對患者強(qiáng)烈的刺激，引起一系列內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)導(dǎo)致血壓升高、心動(dòng)過速，心律失常等嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變；如果操作不慎容易并發(fā)支氣管痙攣及一些機(jī)械性的損傷等不良事件[8-10]。本研究結(jié)果顯示，利多卡因組患者T3～T5時(shí)SBP、DBP、HR與T2時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者T3～T5時(shí)SBP、DBP、HR明顯高于T2時(shí)（P＜0.05），說明靜脈注射與泵注利多卡因?qū)τ跉夤懿骞芎椭魏礴R置入等操作血流動(dòng)力學(xué)變化小，可抑制插管造成的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)變化，保證了患者的循環(huán)穩(wěn)定。

聲帶手術(shù)全身麻醉患者拔管時(shí)易發(fā)生嗆咳和拔管后易發(fā)生咳嗽事件，而頻發(fā)的嗆咳和咳嗽影響手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，從拔除氣管導(dǎo)管時(shí)不同嗆咳評分和拔管后咳嗽事件所占比例觀察，利多卡因組效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明利多卡因起效快，能有效抑制氣道反應(yīng)，提高麻醉手術(shù)操作時(shí)氣道對刺激的反應(yīng)閾值，減輕患者不適，有利于促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，與Erb等[11]報(bào)道一致。

全麻蘇醒期躁動(dòng)在臨床工作中并不少見，是麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。因手術(shù)類型和手術(shù)部位不同，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率也不同，如處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)許多并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，五官科手術(shù)患者的躁動(dòng)發(fā)生率較高，會(huì)影響手術(shù)預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，利多卡因組患者術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分明顯低于對照組（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，對手術(shù)所致疼痛也是導(dǎo)致患者術(shù)后躁動(dòng)的重要因素，其中咽痛是氣管插管全身麻醉術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，其發(fā)生率高達(dá)14.4%～50%[12]，主要因喉鏡創(chuàng)傷和氣囊壓迫，使喉或氣管黏膜發(fā)生水腫或糜爛所致[13]。本研究結(jié)果顯示，從出麻醉后恢復(fù)室（PACU）時(shí)咽喉部的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）患者所占比例觀察，利多卡因組效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明靜脈注射利多卡因可降低外周傷害性刺激的感受閾，而脊髓和背根神經(jīng)節(jié)對低劑量利多卡因特別敏感，具有外周抗痛覺敏化作用[13-15]，從而減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，靜脈注射和泵注利多卡因能明顯減輕患者全麻氣管插管和手術(shù)操作造成的心血管反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行及提高蘇醒質(zhì)量，也有利于減輕患者嗆咳、咳嗽、咽喉部疼痛等不良反應(yīng)。