外周血T-SPOT.TB與胸水T-SPOT.TB聯合胸腔鏡胸膜活檢診斷結核性胸膜炎效果比較

梁麗萍

廣東省江門市中心醫院，廣東江門 529030

結核性胸膜炎是臨床較常見的一種胸膜疾病，主要是由于結核分枝桿菌直接侵襲胸膜，或通過血循環、淋巴管侵襲胸膜而導致胸膜出現滲出性炎癥反應[1]。結核性胸膜炎的主要臨床癥狀為出現不明原因胸腔積液，若不及時予以治療，極易發展為活動性結核病，威脅生命健康。當前臨床診斷結核性胸膜炎的“金標準”是利用胸腔鏡對胸膜病變進行直觀性檢查，并鉗取適量病變組織進行病理活檢，但結核性胸膜炎通常存有胸膜組織、胸腔積液少菌性的特點，影響其檢測靈敏度[2-3]。近年，隨著生物分子檢測技術的不斷發展，已有大量研究證實[4-5]，結核感染T細胞檢測（T-SPOT.TB試驗）結核桿菌敏感度較高，但其仍難以完全避免誤診、漏診事件，故有學者提出應用聯合診斷的方案提高診斷的準確性。然而，臨床對于T-SPOT.TB試驗是檢測外周血還是胸腔積液仍存有較大的爭議性，為此本研究將重點探討胸腔積液T-SPOT.TB與外周血T-SPOT.TB試驗分別聯合胸腔鏡胸膜活檢診斷結核性胸膜炎的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月～2019年8月在江門市中心醫院呼吸內科和感染科就診的311例疑似結核性胸膜炎患者的臨床資料，均存有不明原因的胸腔積液，而且臨床癥狀體征不能排除結核性胸膜炎病因，診斷前未曾進行抗結核治療，無胸外傷或手術史。納入患者知情且簽訂了同意書。根據患者診斷方案不同進行分組，A組（n=158）男78例，女80例，年齡26～85歲，平均（50.3±3.1）歲，根據《結核病病原學分子診斷專家共識》[6]相關標準確診73例結核性胸膜炎，85例非結核性胸膜炎（包括31例炎性胸腔積液，54例惡性胸腔積液）；B組（n=153）男72例，女81例，年齡23～81歲，平均（50.6±2.9）歲，根據《臨床診療指南： 結核病分冊》相關標準確診70例結核性胸膜炎，83例非結核性胸膜炎（包括32例炎性胸腔積液，51例惡性胸腔積液），兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

A組158例疑似患者采用胸腔鏡胸膜活檢聯合胸腔積液T-SPOT.TB試驗診斷，具體操作：（1）胸膜活檢：①操作前根據胸部CT、彩超結果確定手術切口并做標記，同時經胸腔閉式引流管注入700mL左右的氣體，建立人工氣胸。②予以1%利多卡因（批準文號H20023777，上海禾豐制藥有限公司）進行局部麻醉，常規消毒鋪巾，在術前確定的切口位置作1.0cm長的切口，鈍性分離皮下組織、肌肉至胸膜組織，放置trocar套管，拔出針芯后再放置胸腔鏡，遵循“內側-前側-上側-后側-兩側”的順序對臟層、胸壁層、隔膜、切口周圍的胸膜進行查看，并用活檢鉗對病灶予以多點活檢，用10%甲醛溶液固定后送檢。③取出胸腔鏡，拔管，置入1次性引流管與引流瓶相連，并將切口縫合。（2）胸水T-SPOT.TB試驗檢測：經胸腔閉式引流管采集患者的新鮮胸腔積液約為5～10mL置于含有肝素鋰的抗凝試管中混勻儲存。先對胸腔積液中的單個核細胞進行分離，即往試管內加入與樣本等集體的RPMI 1640細胞培養液混合，隨后將其加入淋巴細胞分離液中，以3000轉/min的速率離心處理20min。然后采用毛細滴管吸取中間層的云霧狀細胞，用細胞培養液將其洗滌2次，放在生物顯微鏡下進行細胞計數，依據計算結果加入適量無血清AIM-V培養基以將細胞懸液濃度調整到2.5×106/mL。開始進行T-SPOT.TB檢測，T-SPOT.TB試劑盒由英國Oxford Immunotec Ltd生產，嚴格按照說明書檢測步驟進行操作。出現下述任一情況即可評定為檢測陽性：①若陰性對照斑點數0～5，其抗原顯示的斑點數-陰性對照斑點數大于5。②若陰性對照斑點數6～10，抗原顯示的斑點數大于陰性對照斑點2倍以上。

B組153例疑似者采用胸腔鏡胸膜活檢聯合外周血T-SPOT.TB試驗檢測，其中胸腔鏡胸膜活檢方法與A組相同。聯合外周血T-SPOT.TB試驗：收集患者肘靜脈血5mL置于含肝素鋰的抗凝試管中混勻，進行外周血單核細胞分離，分離操作步驟與A組的胸腔積液單個單細胞分離相同，且T-SPOT.TB試劑盒、T-SPOT.TB檢測操作及陽性判斷標準也與A組相同。

1.3 觀察指標

比較兩組檢測方案診斷結核性胸膜炎的敏感度、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值，并分析兩組檢測方案與臨床診斷的一致性。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS23.0對研究數據進行統計分析，其中，計數資料以率描述，經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。同時應用Kappa系數分析兩組檢測方案與臨床確診結果的一致性，Kappa值0～0.2較低一致性，Kappa值0.21～0.4一般一致性，Kappa值0.41～0.6中等一致性，Kappa值0.61～0.8高度一致性，Kappa值0.81～1.0幾乎完全一致。

2 結果

A組的敏感度、診斷準確率以及陰性預測值較B組顯著升高（P＜0.05），而兩組之間的特異性、陽性預測值差異無統計學意義（P＞0.05），見表1～2。同時，經Kappa一致性分析，A組檢查方案與臨床確診之間Kappa值為0.923，說明一致性很強；而B組與臨床確診的Kappa值為0.760，說明一致性較強。

表1 A組診斷結核性胸膜炎的結果

3 討論

結核性胸膜炎為胸腔積液發生的主要原因之一，其臨床表現較為隱匿，無特殊性，極易被誤診、漏診而耽誤患者治療時機，影響其預后。以往多選用結核菌素皮膚試驗（PPD試驗）進行結核性胸膜炎，但臨床實踐發現其敏感度、特異性相對較低，現已較少應用[7]。結核病細菌學檢測是目前臨床診斷本病的金標準，經胸腔鏡胸膜活檢找出結核分枝桿菌的診斷準確性高，但在實際操作中受標本采集局限等因素影響，其陽性率不會太高[8]。相關文獻指出[9]，胸膜病理活檢檢測出結核桿菌的陽性率約為20%，通常需要多次反復檢測以提升細菌陽性率，增加患者的身體痛苦和經濟負擔。

表2 兩組診斷結核性胸膜炎的效果比較[%（n/n）]

T-SPOT.TB試驗屬于一種結核感染T細胞體外釋放酶聯免疫試驗，為新型的生物分子技術，主要是在結核桿菌感染的早期通過刺激外周血、體液樣本中的相關特異性抗原蛋白，并以酶聯免疫試驗檢測記錄每一個活化的結核特異效應性T細胞，進而判斷其是否有結核桿菌感染[10]。白雪娟等[11]研究報道，應用T-SPOT.TB試驗檢測中發揮作用的結核桿菌相關特異性抗原蛋白，與機體注射卡介苗疫苗后生成的抗原蛋白有明顯的差異，兩者并不會出現抗原交叉現象，故T-SPOT.TB試驗檢測結核分枝桿菌陽性率的影響因素較少，可在一定程度上保障其檢測準確性。然而，檢測結果并不會完全準確，必定會存有假陽性、假陰性情況，故當前臨床中有學者為了提高結核性胸膜炎的診斷準確率，并減少反復胸膜活檢次數，嘗試將胸膜活檢與T-SPOT.TB試驗聯合檢測[12-13]。張艷麗等[14]研究結果顯示，胸腔鏡胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB聯合檢測能夠大幅提升單一檢測診斷的敏感度和陰性預測值，進而顯著改善早期診斷效能。

但在T-SPOT.TB試驗檢測中選擇外周血還是胸腔積液作為實驗樣本存有較大的爭議，本研究A組采用胸腔鏡胸膜活檢聯合胸腔積液T-SPOT.TB試驗診斷，B組采用胸腔鏡胸膜活檢聯合外周血T-SPOT.TB試驗檢測，結果顯示，A組的敏感度94.52%、診斷準確率96.20%以及陰性預測值95.40% 較B組（80.00%、88.24%、84.95%）顯著升高（P＜0.05），且經Kappa一致性分析發現，胸水T-SPOT.TB聯合胸腔鏡胸膜活檢與臨床診斷的一致性較胸腔鏡胸膜活檢聯合外周血T-SPOT.TB試驗要強，提示與胸腔鏡胸膜活檢聯合外周血T-SPOT.TB試驗檢測相比，胸腔鏡胸膜活檢聯合胸腔積液T-SPOT.TB試驗診斷具有較高的敏感度和準確率。筆者考慮其原因可能是T淋巴細胞活化過程中會向胸腺組織遷移，致使大量效應性T細胞往病灶方向遷移，這就造成外周血中效應性T細胞數量減少，故其陽性率相對較低[15]。

綜上，胸水T-SPOT.TB聯合胸腔鏡胸膜活檢診斷結核性胸膜炎的敏感度和準確率較高，可成為結核性胸膜炎早期診斷的首選方法。