B超引導下改良塞丁格技術及前行胸片定位PICC置管在乳腺癌中的應用及護理

郭 瑤 毛志艷 嚴瓊玉 李映良 龔晶晶

南昌大學第一附屬醫院，江西南昌 330000

乳腺癌現已成為威脅女性健康的惡性腫瘤之 一，乳腺癌的治療中仍以手術為主，手術治療后臨床常用化療作為輔助治療手段，但化療藥物對輸液的血管及周圍的皮膚組織等有著極大的刺激作用且化療療程一般較長，直接的靜脈注射化療藥物發生靜脈炎、感染的幾率較高。因此在臨床工作中對化療患者常常使用中心靜脈導管（PICC）進行外周靜脈長期置管，為患者輸注藥物，可有效保證患者的靜脈化療的效果，減輕病痛，且對患者靜脈有一定的保護作用。但臨床PICC置管可供選擇的通道較少，增加了一次穿刺及置管成功的難度，同時也增加了患者并發PICC置管并發癥的風險，給患者帶來巨大的痛苦，會影響患者的治療依從性[1]。臨床研究表明[2]，通過利用B超引導下運用改良塞丁格技術進行PICC置管，能夠有效提高PICC置管成功率，配以相關的護理干預，可降低置管并發癥的發生，促使患者更積極的配合治療。另外PICC頭端的位置對于乳腺癌患者的治療十分重要，直接關系到患者化療的治療效果。2011年美國輸液護士協會指南中也指出[3]，中心靜脈導管尖端應該位于上腔靜脈內靠近右心房連接處，臨床上置管長度主要是根據患者體表外測量的距離進行確定的，不過這種測量的方法與實際置管深度常常會出現無法完全一致的情況，置管過程可能會出現置入過深而導致患者出現胸悶、氣促、心悸等癥狀，而置入過淺則可能會出現導管尖端異位和堵塞，同時還容易發生化學性靜脈炎，通過采取B超引導下改良塞丁格技術及前行胸片定位能夠很好的解決PICC的問題，因此，本文將對其及相應的護理對策作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月～2018年6月收治的乳腺癌化療PICC置管的患者80例為本研究對象。納入對象均為女性、經病理組織學檢查確診、預計生存期長于3個月。本次研究通過了我院倫理委員會的批準，所有患者均自愿參與本次研究，且簽署了知情同意書。

隨機將患者分為對照組和觀察組，各40例，對照組患者的年齡30～68歲，平均（51.7±8.4）歲；根據國際抗癌聯盟分期：Ⅰ期18例、Ⅱ期15例、Ⅲa期7例。觀察組患者的年齡32～67歲，平均（50.8±9.3）歲；根據國際抗癌聯盟分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期15例、Ⅲa期8例。兩組患者采取的PICC導管類型均為美國巴德4F耐高壓型單腔中心靜脈導管，選擇患者進行穿刺的靜脈均為貴要靜脈，置管的部位位于患者上臂中段區域，兩組年齡、導管類型、腫瘤分期、穿刺靜脈以及置管部位等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）確診為乳腺癌；（2）心肺功能正常；（3）在接受治療前未接受其他相關的腫瘤治療；（4）使用PICC置管靜脈輸液的患者；（5）臨床資料完整。

1.3 排除標準

（1）合并其他原發惡性腫瘤；（2）合并其他嚴重疾病者；（3）各種原因不能配合者；（4）臨床資料不全者。

1.4 方法

1.4.1 置管長度測量方法 在對乳腺癌患者進行PICC置管前，需要對PICC置入長度進行預測，對照組患者采取常規的體外測量法，主要步驟為：患者取平臥位，穿刺側手臂向外展90°，將從穿刺點到右胸鎖關節再向下反折至第3肋間的距離進行測量并做好記錄。而觀察組則采取前行胸片定位法，在對患者進行置管前先進行X線胸部拍片，測量X線胸部正位片上右胸鎖關節下緣到第6胸椎下緣的垂直距離，方法是利用圓規將胸片上兩點之間的距離進行測量，然后再根據胸片的卡尺將具體的數據讀出，測量時患者需要取平臥位，穿刺側手臂則向外伸展90°，測量完右胸鎖關節下緣到第6胸椎下緣的垂直距離后再進行體表穿刺點到右胸鎖關節距離的測量并將數據進行記錄，將兩者所測的具體數據進行相加后得出置管的具體長度（見圖1～2）。

圖1 胸片定位：右臂置入到達T6

圖2 胸片定位：左臂置入到達T6

1.4.2 PICC置管 對照組患者PICC置管采取傳統的方法進行置管。

觀察組患者在進行前行胸片定位后采取B超引導下改良塞丁格技術進行置管：將患者穿刺側上肢向外伸展，并與患者軀干之間保持在90°，將B超儀器擺放在患者穿刺側對面頭部位置，利用B超對進針位置進行定位后（圖3～4），對進針處分別用75%酒精以及0.5%碘伏進行常規消毒3遍，操作過程需戴好無菌手套，并鋪好無菌巾，建立無菌區；進行穿刺針置入后將導絲經過穿刺針平穩緩慢地送入血管，在此過程中如果遇到阻力，切勿強行將導絲放入，而需要調整好角度直到順利將導絲送入血管后退出針芯；用2%利多卡因0.3～0.5mL將患者局麻后利用解剖刀將患者皮膚切開，擴大穿刺口部位，然后將可撕裂型插管器沿著導絲置入后將導絲、擴張器一并撤出，插管鞘留置，利用無菌鑷從插管鞘口處將PICC導管緩慢送入血管約15cm處時將患者頭部轉向操作者，下頜緊貼胸鎖關節，預防導管異位入頸靜脈，在導管成功置入體內后，將插管鞘從穿刺點拔出，出現回血后利用生理鹽水脈沖式進行沖管，然后拔出導絲，將修剪導絲修剪后與導管延長部分進行連接，再次檢驗回血后脈沖式沖管，利用肝素液進行正壓封管，無菌透明貼膜將導管外露部分進行固定。

兩組患者前后均實施如下相同護理干預：（1）置管前，向患者及患者家屬詳細介紹PICC置管的目的、操作過程以及置管后需要注意的各項事項等，要向患者及患者家屬介紹可能出現的并發癥并簽訂知情同意書；（2）評估患者的病情、心理狀態以及血管情況，選擇貴要靜脈為穿刺血管最佳，做好標記，指導患者取平臥位；（3）置管操作完成后將患者進行置管的長度以及穿刺時間記錄在PICC維護手冊中。（4）穿刺后護理：置管后給予患者規范化的護理干預，主要包括嚴格按照無菌操作的要求進行肝素帽和敷料的更換及沖封管，若患者出現不適，不僅需及時給予對癥處理，還需找到相關因素，以減少和預防置管后并發癥。（5）健康宣教：置管后向患者說明依從性對置管效果的影響，并向患者說明術后的注意事項，以降低置管后的并發癥。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者一次置管的成功率、PICC置管的留置時間以及并發癥的發生率。

1.6 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件對本研究的相關數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖3 B超引導下血管定位

圖4 B超引導下穿刺針置入

2 結果

2.1 兩組患者一次置管成功率以及留置時間比較

經不同的護理干預后兩組患者的一次置管成功率以及PICC置管留置時間比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者一次置管成功率以及留置時間比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者置管后常見的并發癥發生情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者置管后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌患者需行多次的化療藥物進行治療，雖隨著科技對于化療藥物的持續改進，其對血管的副作用有所下降，但是化療藥物的聯合運用及長時間的運用仍無法避免化療藥物對血管的刺激損傷，在化療藥物的刺激下對血管產生損傷從而導致局部的血管發生改變，臨床表現為局部的腫痛、發紅及靜脈閉鎖等靜脈炎的表現，導致靜脈輸液通道的喪失影響到病患的治療[4-5]。對于靜脈輸液常需進行穿刺操作，反復的操作會造成血管內膜的損傷，不僅給病患帶來痛苦，還會產生心理的恐懼，尤其現化療方案用藥量大，治療間隔時間較短，核心血管的保護尤為重要。既往深靜脈置管術，雖然可解決部分靜脈穿刺帶來的不良反應，但其操作危險且復雜，并且不利于外部的觀察及相應的護理，而臨床現運用的PICC置管主要是經過手臂外周靜脈置入的長期通路裝置，其操作簡便危險小且便于觀察以及相關的護理，在腫瘤患者的周期性化療以及部分全胃腸外進行長期營養輸液等患者中應用得較為廣泛[6-7]。PICC為患者進行無痛治療提供了途徑，有效的改善了患者的生活質量。但近年來隨著傳統PICC置管術的不斷推廣以及臨床應用，由于傳統的PICC置管技術穿刺針較粗，在對患者進行穿刺時需要患者血管條件好才能順利進行穿刺，另外乳腺癌患者由于疾病具有一定的特殊性，能夠用于PICC置管的血管數量相對較少，因此如何有效的提升PICC置管成功率是臨床中值得探討的問題，此外乳腺癌患者由于需要長時間的導管留置，其所引發的并發癥也越來越受到了護理人員的關注，如感染、靜脈炎、靜脈血栓、滲血堵塞等，因此對PICC置管護理仍是重要的課題[8-9]。中華護理學會靜脈治療護理專業委員會指出[10-11]，PICC置管最佳位置為上腔靜脈下1/3段和上腔靜脈及右心房連接處，如果出現置管異常，可能會導致嚴重的并發癥的發生，不利于患者進行有效的化療，影響了化療的效果，同時還增加了醫療費用的支出，給患者帶來了極大的痛苦，因此保證PICC導管頭端送達上腔靜脈最佳位置對于乳腺癌患者進行有效的化療是極為重要的[12]。

本研究中采取的B超引導下改良塞丁格技術是通過在原塞丁格技術中加入單獨功能的擴張器，具有能夠改變擴張器以及插管鞘方面的組件，能夠方便PICC導管的安全置入，這種方式對患者的損傷較小，安全系數較高而且大大提高了一次置管成功率，從本研究中可以看出，觀察組中的一次置管成功率達到了100%，顯著高于對照組中的85%，同時觀察組中置管留置時間為（122.87±11.25）d，也明顯高于對照組中的（98.25±6.12）d，兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究中觀察組出現PICC導管尖端異位的發生率低于對照組（P＜0.05），在進行置管前需要對PICC置入長度進行測量，常規的體外測量法主要是通過穿刺點至右胸鎖關節再向下至第3肋間，主要是利用人體的骨性體表標志對置管長度進行測量，但是由于部分患者體表標志存在不明顯的情況，另外由于患者采取被動體位而不適宜采取體表測量法，給測量的準確性造成了影響[13-14]。乳腺癌術后的患者，在化療前置入PICC的時間為術后7～14d，此時患者胸部切口尚未完全愈合，患者外面有厚實的多頭帶加壓包扎，對于右胸鎖關節至第3肋間的距離很難進行正確的預測，因此本次觀察組采取胸片定位法對PICC置入長度進行準確預測，預先了解右胸鎖關節下緣至第6胸椎下緣的距離，確定了上腔靜脈下1/3處胸片影像學標志，從而促使PICC置管能夠將導管尖端送達理想的位置，提高了導管置入長度的準確率，降低了導管尖端異位的發生。開展PICC置管過程中的護理干預對于降低并發癥的發生也是極為重要的[15-16]，本研究中，觀察組通過對患者實施置管前評估以及置管后穿刺后的護理，大大降低了感染、靜脈炎、靜脈血栓、滲血堵塞等并發癥的發生率。

綜上，乳腺癌PICC置管中應用B超引導下改良塞丁格技術及前行胸片定位PICC置管并給予科學合理的護理，能夠大大提升置管成功率，減少置管并發癥的發生，減輕了患者的痛苦，提升了患者的生活質量以及護患滿意度，值得臨床進一步的推廣使用。