新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及其分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母兒結(jié)局的影響

宋曉英 邵 琴 李 婷

從本世紀(jì)90年代開始，剖宮產(chǎn)率普遍呈逐漸上升趨勢(shì)。在美國(guó)，其中以“產(chǎn)程異常（1aborarrest）”為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者占1/3[1]。我國(guó)亦存在“產(chǎn)程異常”過(guò)度診斷，為了降低剖宮產(chǎn)率，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了新產(chǎn)程專家共識(shí)[2]。新舊產(chǎn)程的區(qū)別重點(diǎn)在于放寬產(chǎn)程時(shí)限，減少產(chǎn)程干預(yù)，給產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，但長(zhǎng)時(shí)間陣痛對(duì)產(chǎn)婦的生理、心理均產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重的甚至?xí)炟剩M(jìn)而影響產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒生命安全[3]。本研究對(duì)在我院分別按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理及其管理下分娩鎮(zhèn)痛和Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)[4]管理的2090例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及其分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取2017年1月-2019年3月期間在我院行按新產(chǎn)程標(biāo)分娩的1190例產(chǎn)婦，其中實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的590例產(chǎn)婦為研究組，同時(shí)隨機(jī)選取2013年6月-2016年8月期間在該院按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下無(wú)痛分娩的900例孕婦為對(duì)照組，兩組對(duì)照進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 分娩時(shí)單胎、足月頭先露產(chǎn)婦；產(chǎn)婦產(chǎn)道無(wú)明顯異常、無(wú)嚴(yán)重的影響陰道分娩的妊娠合并癥及并發(fā)癥；產(chǎn)婦無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史。研究組按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理，對(duì)照組按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理。

1.2.2 按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程[2]①潛伏期延長(zhǎng)，指從規(guī)律宮縮到宮口開4～6 cm（活躍期起點(diǎn)），初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h。②活躍期停滯，是指破膜后宮口≥6 cm，如宮縮良好，停止宮口擴(kuò)張≥4 h，宮縮欠佳，停止宮口擴(kuò)張≥6 h。③第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦≥3 h，分娩鎮(zhèn)痛≥4 h，經(jīng)產(chǎn)婦≥2 h，分娩鎮(zhèn)痛≥3 h，且產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展。活躍期停滯及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)為剖宮產(chǎn)指征，而有進(jìn)展的潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征。

1.2.3 分娩鎮(zhèn)痛（研究組） 從產(chǎn)婦的宮口開到1 cm起可使用鎮(zhèn)痛泵硬膜外鎮(zhèn)痛，取L3～L4間隙處行硬膜外穿刺置管，置管成功后首次注射1.5%利多卡因3 mL負(fù)荷量，觀察產(chǎn)婦有無(wú)不適，然后在鎮(zhèn)痛泵中加入0.4 ug/mL舒芬太尼與0.08%鹽酸羅哌卡因混合液100 mL，每隔30 min微量泵入混合液6～8 mL。如果鎮(zhèn)痛效果不明顯，可按輸入鍵自動(dòng)加入混合液，在宮口開8～9 cm時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，分娩結(jié)束后拔出導(dǎo)管。行分娩鎮(zhèn)痛的均開通靜脈通道，宮縮減弱時(shí)靜滴小劑量催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。

1.2.4 采用Friedman產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程[4]①潛伏期延長(zhǎng)，從規(guī)律宮縮到宮口開3 cm，產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)＞16 h。②活躍期，宮口開3 cm至宮口開全。③活躍期停滯，為停止宮口擴(kuò)張≥2 h且產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展。④第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，為初產(chǎn)婦≥2 h，分娩鎮(zhèn)痛≥3 h，經(jīng)產(chǎn)婦≥1 h，分娩鎮(zhèn)痛≥2 h，且產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展。潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)均為剖宮產(chǎn)指征。

1.3 觀察指標(biāo) ①產(chǎn)后出血[5]：指胎兒娩出后產(chǎn)婦24 h內(nèi)出血量，陰道分娩≥500 mL，剖宮產(chǎn)≥1000 mL。②胎兒窘迫[5]：胎心率異常，持續(xù)大于160次/min或小于110次/min，伴或不伴有反復(fù)晚期減速或變異減速；羊水Ⅰ～Ⅲ度污染伴有胎心監(jiān)護(hù)異常；胎動(dòng)異常，從頻繁到減少，甚至消失。③新生兒窒息，根據(jù)生后1 min Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（呼吸、心率、皮膚顏色、喉反射、肌張力，每項(xiàng)滿分2分），0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息[5]。④比較各組產(chǎn)婦母兒并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成及剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻次表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、身高、孕期BMI、孕次及新生兒體重方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較（x±s）

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 研究組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 例(%)

2.3 兩組母兒并發(fā)癥比較 兩組在產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后感染及新生兒窒息方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組母兒并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

3.1 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式的影響 自90年代開始，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年上升，最主要的原因之一是對(duì)產(chǎn)程認(rèn)識(shí)不足和不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)程干預(yù)，其次孕婦懼怕分娩疼痛導(dǎo)致的非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)亦逐年上升[6]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)放寬產(chǎn)程時(shí)限，減少產(chǎn)程干預(yù)，讓產(chǎn)婦進(jìn)行充分的陰道試產(chǎn)，有降低初次剖宮產(chǎn)率的作用。本研究資料顯示，研究組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明實(shí)施新產(chǎn)程管理可有效降低剖宮產(chǎn)率，這與李藝平等[7]研究結(jié)果相符，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率。有資料顯示分娩鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦的焦慮抑郁及由其導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率[8]。陰道助產(chǎn)是快速結(jié)束分娩的有效、安全的措施，有學(xué)者研究認(rèn)為實(shí)施新產(chǎn)程管理可降低陰道助產(chǎn)[9]，這與本研究不相符，原因可能為第二產(chǎn)程時(shí)限不夠，胎頭還沒(méi)有降到足夠低的位置就以頭盆不稱手術(shù)終止妊娠。

3.2 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠結(jié)局的影響 本研究顯示，按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理第一、二產(chǎn)程時(shí)間較舊產(chǎn)程長(zhǎng)，而分娩鎮(zhèn)痛組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但并不增加產(chǎn)前感染、產(chǎn)后出血、切口感染、產(chǎn)后尿潴留、胎兒窘迫及新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能與新產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)限，但是隨著產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其新產(chǎn)程中潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征，長(zhǎng)時(shí)間陣痛還可導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸加快、過(guò)度通氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，上述情況可引起胎兒窘迫。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于精神緊張、焦慮、痛域偏低的孕婦給予減痛措施是必要的[10]。分娩鎮(zhèn)痛時(shí)宮縮減弱可以通過(guò)靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，從而加速產(chǎn)程盡快結(jié)束[11]，且羅帕卡是一種低毒麻醉劑,通過(guò)胎盤吸收少，對(duì)胎兒的影響小。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理可有效降低剖宮產(chǎn)率，不增加母兒不良結(jié)局的發(fā)生[12]，且具有操作簡(jiǎn)單，安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，可以使產(chǎn)婦們享受到真正的無(wú)痛分娩，值得積極推廣。