腦卒中后患者吞咽困難的診療進展（綜述）

楊紅飛

吞咽困難指的是不能夠安全把食團從口部位置運送到胃部的現象，卒中之后的吞咽困難現象會導致患者出現吸入性肺炎，同時也會有營養不良以及氣道堵塞等并發癥的出現，這些疾病狀況的存在，直接或者間接影響了腦卒中的功能康復，同時也增加了卒中的病死率。在這樣的背景之下，在臨床針對腦卒中后患者吞咽困難的研究進行了推進，針對這方面的研究成果，我們也需要進行進一步的梳理與探究。

1 吞咽困難的篩查方法

在關于吞咽困難的指南當中，推薦所有的中風患者，在入院的24 h之內，經口進食液體或者口服給藥之前都要盡快接受專業培訓醫療人員的篩查工作，使用有效的宣傳工具對他們的吞咽狀況進行篩查[1]。Wirth曾經在2013年發布了關于中風患者的臨床指南，在指南當中建議對于中風后吞咽困難的患者進行篩查，臨床當中使用的篩查工具，有口咽臨床吞咽檢查，同時也包含床邊呼吸試驗，需要選擇具備敏感性和特異性的方式進行篩查。

1.1 吞咽困難篩查試驗 吞咽困難的篩查試驗包括咽部敏感度以及舌頭的活動，同時也需要關注發聲困難狀況，在臨床當中的操作十分簡單，接受過培訓檢查的患者只需要1 min就可以完成評估工作[1]。在評估工作開展的過程當中，一共有4個任務，首先在飲水之前需要檢查嗓音和舌頭的運動狀況，然后喂給患者10勺茶水，使用杯子飲水，同時也了解是否存在著嗆咳和嘶啞方面的改變。在檢查飲水后，需要等待1 min之后，了解患者的嗓音狀況。在總體的判斷當中，如果有前三項任意不通過的情況，那么最終的判定結果就是不通過。王如蜜等[2]在研究的過程當中發現吞咽困難篩查試驗，在整體對吞咽障礙進行評價的過程當中，靈敏度在61.8%左右，特異度則在87.1%左右，因此還需要有更加嚴謹的方式進行進一步的設計與證實。

1.2 飲水試驗 1982年的時候，日本的學者曾經提出了飲水試驗，患者采取座位的方式，把30 mL的溫水一次性咽下，觀察全部飲完的時候患者是否存在嗆咳方面的癥狀，同時也記錄他們飲水的次數和時間，這樣的一種操作方式是最為經典的床旁評估量表，試驗分級十分清楚，臨床當中的使用較為簡便，適合用在腦卒中后意識清楚，有能力參與的患者當中[3]。學者們也針對這樣的一種方式展開了實驗與探究，發現對這種吞咽測試進行適當的改良，可以對急性腦卒中的吞咽進行評估，可以較為明顯的減少需要留置胃管患者的病例數量。改良之后的飲水吞咽試驗，可以使用注射器把3 mL的流水注入到被檢查患者的口腔當中，讓他們進行吞咽時也檢查評估是否存在著吞咽方面的反射，是否存在著呼吸困難和咳嗽的癥狀。除此之外飲水試驗也對聲音嘶啞的情況進行評價[4]，但是這種方法不適合用在存在著意識障礙以及高誤吸風險的患者當中。

1.3 Gugging吞咽篩查 Trapl M等[5]通過臨床的觀察，對50例急性腦中的患者進行了評估，同時也制定了Gugging吞咽功能評價方法。這樣的方法包括兩個方面的試驗，分別是間接的吞咽試驗和直接的吞咽試驗。在這些方法當中間接吞咽試驗是對腦卒中后吞咽困難患者的一種初步評估方式，可以觀察患者是否有能力保持15 min的注意力狀況，其次也希望他們能夠主動通過咳嗽或者清嗓子的方式作為臨床當中的判斷標準。如果能夠吞咽水，沒有嘶啞的現象存在，同時也不存在著含糊聲音的改變，就可以進入到直接吞咽的試驗環節當中，否則就要停止篩查工作的開展。直接吞咽試驗主要是根據食物的性狀進行測試，可以先讓患者吃一些糊狀或者液體的食品，然后過渡到固體的食品當中，觀察他們是否存在著吞咽延遲或者流口水的現象，對他們的情況進行評分[6]。和飲水試驗比起來，這樣的一種篩查方式對于亞急性腦卒中患者的篩查功率會更高，同時也具備著較高反應性的特點。

1.4 標準吞咽評估量表 標準吞咽評估量表是在英國吞咽障礙協會當中提出來的一種臨床功能檢查法，1996年的時候首先在臨床當中得到了報道，這個量表最低分數是18分，最高的分數是46分，分數越高說明患者的吞咽功能越差[7]。

1.5 儀器輔助檢查方法 受到床旁評估作用存在的局限性，儀器評估的方式可以開展進一步的診斷工作，纖維內鏡檢查主要是使用柔軟的鼻內鏡經鼻腔和腭帆進入到咽部當中進行評估工作[8]。電透鏡的檢查方式可以更加動態和全面評估患者在進食時候的咽喉和食管上端的功能狀態，進一步明確患者是否出現誤吸方面的現象，目前已經成為了臨床當中所公認的吞咽障礙評估金標準[9]。對于急性重癥的患者來說，纖維光學內鏡的檢查方式和電透鏡的檢查比起來，評估工作可以在床旁進行，對于嚴重殘疾或者不配合的患者來說，也可以輕松進行檢查。在臨床當中由于沒有輻射的現象，可以使得短期的評估成為可能性，患者的唾液也可以直接看見。相比之下這種方式最主要的缺點就是并非整個吞咽的行為都可以被覆蓋，同時內窺鏡的視野也會受到一定程度上的影響。電透鏡檢查的方式是吞咽困難診斷的一個金標準，纖維光學內鏡對檢測吞咽障礙的檢查有著同樣的價值與作用，也可以對吞咽障礙的困難進行評估。

2 腦卒中患者吞咽困難的干預性措施

2.1 物理療法 在物理性的干預措施當中，神經肌肉電刺激療法是一種常見的方式，已經成為一種可以恢復吞咽功能的干預性措施[10]。在一項隨機性的試驗當中，通過臨床推薦評估以VFS的方式，分別對中風后吞咽困難的患者開展不同程度上的吞咽治療工作，在最終的結果當中發現，在急性中風吞咽困難的患者當中，使用聯合傳統吞咽療法以及神經肌肉電刺激療法相結合的方式，所產生效果是比較理想的。除了常規的吞咽方式之外，神經肌肉電刺激療法也推薦用來對中風患者的吞咽困難進行治療。

腦卒中之后吞咽困難的干預也可以通過針灸來進行，針灸的患者要比不針灸的患者所獲得的干預效果更加突出[11]。使用針灸的方式，對中風后的神經功能障礙進行治療是一種有效的手段，護理醫學以及康復科學院都在2016年所發布的指南當中，提出針灸可以作為吞咽困難的替代療法。冰火療法可以對中風后的吞咽困難進行治療。這種治療方式其主要的原理就是通過冷熱交替對患者的頸部以及喉嚨部位的神經進行刺激，使得和吞咽相關的神經敏感性得到提升，同時可以防止吞咽肌群的萎縮，患者吞咽困難的癥狀也可以得到改善。

2.2 行為療法 吞咽困難的中風患者，應該在中風的早期接受行為方面的治療工作。具體的行為治療包括吞咽運動的訓練和指導，同時也涉及到環境的調整以及適當的飲食調整。在多項研究當中認為腦卒中吞咽困難的患者，應該接受吞咽康復方面的訓練工作，具體的訓練涉及到門德爾松手法或者一些普通的吞咽運動。在這些方式里面，門德爾松手法可以讓患者屏住呼吸，同時用舌頭頂住自己的腭部，開展一些空吞咽方面的動作，盡量讓自己的食指和中指放在甲狀軟骨和環狀軟骨當中，感受到自己喉部上抬的效果[12]。在此基礎之上，也可以通過相關穴位的按摩，使得吞咽得到有效的促進[13]。結合臨床當中的對照性實驗可以發現，發聲鍛煉的方式，也可以使得急慢性卒中之后，吞咽困難的患者不斷改善自己的吞咽功能[14]。

2.3 營養支持護理 很多急性中風后的患者，由于自身的意識水平比較低，或者口咽部的吞咽能力并不是特別充足，因此不能夠開展安全方面的吞咽工作，常常會出現一些吸入性肺炎以及營養攝入減少的現象。這些問題的存在會導致更糟糕結局的出現，因此恰到好處的營養支持是比較必要的。我國的指南當中，建議所有卒中患者在入院之后的1天內，都應該開展營養方面的篩查工作，建議不能夠進行安全吞咽的中風患者，在1周內接受營養方面的支持；而對于嚴重吞咽困難的患者，可以使用經皮胃鏡下胃造瘺管喂養的方式來進行[15]。

3 小結與展望

腦卒中后患者吞咽困難是一種困擾著患者健康的疾病，常常對患者的生理及心理造成嚴重的影響。因此，需要早期診斷及早期干預治療，從而更好地改善患者的預后。在臨床當中如何對患者的吞咽困難進行評價是一項非常關鍵的要素，在此基礎之上，也要找到有效的干預性措施，進一步為患者的康復提供支持。腦卒中后吞咽困難已引起越來越多的重視，希望將來會有更快更好的方法來解決。