術中肘關節造影輔助治療輕度移位兒童肱骨外髁骨折

袁 亮

兒童肱骨外髁骨折是兒童中常見的骨折，發生率僅次于肱骨髁上骨折，同時又是關節內骨折，屬于Salter-Harris Ⅳ型骨骺骨折。肱骨外髁骨折的治療方式多樣，一般認為骨折移位≤2 mm可以保守治療，移位＞2 mm則需行切開復位手術治療。然而有研究發現僅根據肘關節正側位X線片并不能完全準確評估骨折的移位程度[1]。Horn BD等[2]使用MR檢查肱骨遠端骨骺軟骨鉸鏈的完整性，證實了肱骨外髁骨折的穩定性與軟骨鉸的完整性有關。單純的X片無法觀察關節軟骨的情況，有學者在治療肱骨遠端骨骺分離的過程中輔助使用碘海醇造影，清晰的觀察到了肘關節內的結構[3]。本文旨在通過術中肘關節造影判斷輕度移位的肱骨外髁骨折關節鉸鏈完整性，通過閉合穿針的方式固定骨折斷端，觀察患兒骨折愈合的情況和發生并發癥的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月-2019年6月在我院通過關節造影，閉合穿針治療的輕度移位的單純肱骨外髁骨折患兒42例，其中男29例，女13例；右側骨折23例，左側骨折19例，住院天數2～8天，平均（4.7±1.5）天。

1.2 方法 患兒平臥位，身上覆蓋鉛衣，行靜吸復合麻醉。常規消毒鋪巾，選取肘關節后側入路進行造影，造影劑為碘海醇，用生理鹽水1:1比例稀釋。造影完成后輕柔活動肘關節，讓造影劑均勻分布于肘關節內，并通過C型臂觀察，見骨折線未貫通肱骨遠端，肱骨滑車軟骨鏈完整。自肱骨外髁處經皮鉆入1.6 mm克氏針2～3枚，屈肘位石膏固定，6周后復查，根據骨折愈合情況去除石膏，拔出克氏針。

1.3 療效評價 按照Flynn功能評定標準評定肘關節功能，見表1。

表1 Flynn功能評定標準

2 結 果

患兒術后隨訪3～6個月。按照Flynn功能評定標準評定優38例，良4例，優良率100%。術后6周復查X線片見骨折全部達到臨床愈合，肘關節伸屈活動基本正常，隨訪結束時未見肘內翻、魚尾狀畸形、肱骨小頭缺血性壞死等并發癥。

3 討 論

兒童肱骨外髁骨折屬于關節內骨折，因此在治療上要求準確判斷骨折穩定性并達到解剖復位，以避免后期出現嚴重并發癥和關節功能障礙影響兒童肘關節的活動。傳統治療方案的選擇取決于骨折移位的程度和穩定性，一般認為移位＞2 mm即采取切開復位，克氏針固定的手術方式。但有學者主張單純X線片不能準確判斷骨折的穩定性[4]。迮仁浩等[5]通過回顧性分析了受傷1周內、移位≤2 mm的114例肱骨外髁骨折的患兒，發現保守治療的成功率僅73.2%，因此建議對于X線移位≤2 mm的兒童肱骨外髁骨折，采用經皮穿針固定的治療。劉堯等[6]也認為對于移位約為2 mm的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，切開及閉合復位克氏針內固定較單純石膏固定更能取得良好的預后。有研究[4～7]通過行肘關節MR檢查判斷是否存在軟骨鉸鏈及關節面是否平整，以此為依據行石膏固定治療，后期未繼發骨折移位。Li X等[8]使用超聲檢查了39例微小移位的肱骨外髁骨折，其中14例兒童軟骨鉸鏈完整，并進行保守治療，后期未發現移位；25例兒童軟骨鉸鏈斷裂，其中9例接受保守治療，有5例在平均12.6天內被發現了移位，證實了關節鉸鏈對骨折穩定性的作用。

在小兒骨科的手術中關節造影是一種重要的輔助手段，因為兒童特殊的生理結構使得單純的X線片不能完整的展示關節面的情況。姜海等[9]對16例橈骨頭骨化核顯影不明顯或不顯影的兒童橈骨頸骨折行術中肘關節造影，然后經皮克氏針撬撥復位內固定治療的優良率100%。鐘凌劍等[3]將60例肱骨遠端骨骺分離骨折的患兒隨機分為對照組與觀察組，對照組術中在C臂機透視下行閉合復位經皮穿針治療，觀察組采用術中肘關節造影輔助閉合復位經皮穿針治療，結果發現術中肘關節造影可清晰地顯示肱骨遠端內外側關節軟骨，輔助閉合復位，可以直觀的判斷復位后效果，術后優良率優于對照組。

本研究回顧分析我院通過肘關節造影，閉合穿針治療輕度移位的肱骨外髁骨折，通過術中肘造影觀察關節鉸鏈的完整性，不再僅依靠X片上的移位距離是否大于2 mm作為選擇手術方式的依據，術中經皮克氏針固定，術后回訪未見骨折不愈合、再次移位等并發癥，肘關節功能恢復良好。本組患者通過術中造影能清楚的觀察到肱骨遠端關節面的情況，避免了不必要的切開復位和因切開可能對患兒骨折愈合造成的不利影響。同時，在關節軟骨顯影清晰的情況下，可以更好地確定克氏針固定的方向和位置，使內固定更加穩定可靠，減少手術時間和患兒的住院時間。

綜上所述，術中行肘關節造影可以直觀的顯示肱骨遠端的關節面，有利于判斷關節鉸鏈的完整性，避免了因X線片的局限性造成不必要的切開，對患兒損傷較小，有助于骨折的愈合，而且此方法簡便、安全、費用低。因此，建議在治療輕度移位的肱骨外髁骨折時先行術中造影，明確關節軟骨的情況后再行下一步的治療。