兒童外傷性幕上硬膜外血腫的治療體會

葉云峰 葉 桓

硬膜外血腫（EDH）在創傷性顱腦損傷中的發生率為1%～6%[1]。與成人相比，兒童幕上硬膜外血腫的發生率更低，病程較隱匿，體征、癥狀、結局與成人不同，從診治的過程中我們發現進行性意識障礙往往是兒童幕上硬膜外血腫的重要臨床特征，對診斷及治療有指導作用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇我科2017年-2019年收治的221例兒童外傷性幕上硬膜外血腫的臨床資料，納入標準：年齡小于16歲；有明確頭部外傷史，自發性顱內出血除外；傷后首次頭顱CT僅有幕上硬膜外血腫，其他類型顱腦損傷除外。所有病例中男性128例，女性93例，嬰幼兒（＜3歲）123例，學齡前兒童（3～7歲）66例，學齡兒童（7～15歲）32例。致傷原因摔傷者176例，交通傷32例，高處墜落傷7例。大多數患兒臨床表現較輕，主要臨床癥狀：嘔吐155例、無明顯癥狀27例、頭痛21例、癲癇7例。3歲以下兒童用改良GCS評分進行評分，其中13～15分182例，9～12分19例，≤8分20例，雙側瞳孔不等大等腦疝癥狀13例。

1.2 影像學檢查 所有患兒均行頭部CT檢查，均表現為顱板下梭形高密度影，出血量根據多田公式計算(血腫體積=π/6×長×寬×層面數×層厚)，血腫位置主要為顳部152例，頂部48例，額部21例。59例患者在最初的CT掃描中顯示中線移位，最大為19 mm，并有側腦室壓迫。

1.3 治療方法 本組患兒有174例接受保守治療，均予以甘露醇降顱壓、止血、預防抽搐、維持水電解質平衡和營養支持等治療，并監測患者的生命體征、顱內壓、血鈉、血紅蛋白等，異常的予以糾正，并定期復查頭顱CT，若有血腫明顯增加，則行手術治療。47例幕上硬膜外血腫患者接受了開顱硬膜外血腫清除術（1例產傷患兒行鉆孔引流術），包括急診手術及延遲手術（外傷至手術時間＞12 h），急診手術16例，其中出現雙側瞳孔不等大等腦疝癥狀6例；延遲手術31例，其中包括保守治療后出血量增多者8例。除1例患兒因術前出現呼吸循環衰竭經搶救無效死亡外所有手術患兒均痊愈出院。

1.4 統計學方法 使用SPSS 16.0統計軟件分析數據，χ2檢驗與秩和檢驗用于比較不同變量在手術組和觀察組中間的差異；Spearman分析用于衡量年齡、血腫厚度等變量與GOS評分的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患兒分為手術治療組和保守治療組，分析其年齡、性別、入院GCS評分、是否有瞳孔不等大等腦疝癥狀，并統計CT上血腫位置、厚度、容量、中線偏移程度及是否合并其他顱腦損傷等（見表1），用GOS評分對其進行預后分析，了解其不良預后的因素。術前GCS評分、血腫體積、血腫厚度、中線偏移程度、瞳孔異常及是否合并顱內其它損傷是導致患者不良預后的獨立影響因素（見表2）。

表1 不同變量在兩組中的分布比較

表2 各變量與GOS的單因素分析

3 討 論

3.1 臨床特點及診斷 ①無明顯中間清醒期[2]，意識障礙常出現在巨大硬膜外血腫或合并其他顱腦損傷的患兒中，臨床癥狀以嘔吐為主，嬰幼兒以精神萎靡為主，甚至無明顯癥狀。②兒童顱內壓代償能力較強，神經系統定位體征出現較晚，常常提示腦疝形成，而全身癥狀如貧血可能出現較早。③少數嬰幼兒以癲癇為首發癥狀，可能與兒童神經系統發育不完善有關，需引起重視。④血腫來源以顱骨板障靜脈為主，出血量不多或病情進展較慢，出血量較多的常是腦膜中動脈或靜脈竇破裂出血，病情進展較快，往往需要手術治療。對于有顱腦外傷特別是合并頭疼、嘔吐甚至意識障礙的患兒建議在傷后立即行頭顱CT檢查。CT掃描是首選的診斷方法，不僅能明確出血量及出血位置，而且反映血腫是否有占位效應、腦挫傷等情況，同時可為手術提供定位。CT上表現為密度不均勻的“漩渦征”時常提示活動性出血[3]，本組有16例出現上述CT表現，其中有12例因出血量持續增多行手術治療，提示我們對于CT上出現密度不均時要警惕出血量增多可能。對于CT的復查，我們建議每隔6～8 h復查一次，患兒出現頭痛、嘔吐、癲癇等癥狀常常提示病情加重，需隨時行頭顱CT檢查。

3.2 治療方式 兒童幕上硬膜外血腫的治療主要根據患兒出血的位置、出血量、意識狀態等綜合考慮。幕上硬膜外血腫一般出血量較大，急性期血凝塊不易液化，手術治療建議以開顱顱內血腫清除為主。由于兒童顱內壓代償能力強，單純性硬膜外血腫患兒癥狀與出血量常常不成明顯相關性，其手術指征常常依賴影像學檢查結果，結合Rocchi G等的觀點[4]，我們認為兒童幕上硬膜外血腫的手術指征為：①若CT顯示幕上血腫＞40 mL，血腫厚度＞18 mm，不論患兒有無神經功能損傷的癥狀。②若患兒出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、嗜睡、癲癇甚至昏迷等神經功能損傷癥狀時，單純硬膜外血腫體積可放寬至＞20 mL。③保守治療效果不佳，血腫量逐漸增大。④不能排除有腦挫傷、對沖傷等其他顱腦損傷的，視腦組織損傷及腦室受壓情況行手術治療。對于已出現雙側瞳孔不等大甚至無自主呼吸的腦疝患兒也應該積極盡快手術治療，往往會有良好預后。由于兒童去骨瓣減壓后對腦組織發育的影響及術后顱骨修補有較多爭議，作者認為應該根據手術當中硬腦膜張力及有無嚴重顱腦損傷來判斷，術中硬腦膜張力不高且無嚴重腦挫傷一般無需去骨瓣減壓。對于無癥狀硬膜外血腫患兒，有學者認為不論血腫體積多少均可在嚴密觀察下行保守治療[5]，作者認為隨著手術技術及預后的提高，對于達到手術指征的無癥狀患兒應盡早手術治療，避免病情加重。由于小兒對失血的耐受力差，術前應做好輸血準備。此外，我們還發現在7歲以下的兒童中，中線移位是一個比血腫體積更重要的標準，可能因為其大腦對顱內體積增加有較好的順應性。

3.3 預后的多因素分析 術前GCS評分、血腫體積、血腫厚度、中線偏移程度、瞳孔異常及是否合并顱內其它損傷是導致患者不良預后的獨立影響因素，而年齡和位置與預后無明顯相關性。這提示我們在對于GCS評分低以及合并其他顱腦損傷的患兒時要格外注意，對于有手術指征的要積極完善術前檢查，盡早手術對預后有積極意義。

綜上所述，術前GCS評分、血腫體積、血腫厚度、中線偏移程度、瞳孔異常及是否合并顱內其它損傷是導致患者不良預后的獨立影響因素；兒童幕上硬膜外血腫的初始癥狀較輕，但危重患兒病情進展較快，手術指征應綜合考慮患兒出血位置、出血量、GCS評分及年齡等因素，總體來說，兒童幕上硬膜外血腫的預后較好。