基于三維質量評價體系的手術護理在老年患者中的應用

陸艷婷 王 郁 伍明月

隨著醫療體系改革的深化，就醫者對就醫體驗的提高，對手術室護理人員專業技術、綜合素養、護理風險防控意識等要求也越來越高[1]。特別是針對老年手術患者，一方面極易出現對于手術（創傷性治療方式）的恐懼、擔憂等負面情緒，另一方面因老年個體身體機能隨著年齡的增加而逐漸下降，以及伴有其他一些多發病等因素導致手術風險也隨之升高[2]。為進一步提高老年患者手術護理質量，本研究針對老年腹腔鏡手術患者實施基于結構-過程-結果三維質量評價理論的手術室護理，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月-2019年7月在本院手術室行腹腔鏡手術的112例老年患者，隨機數表法分為對照組和實驗組，每組56例。對照組男30例，女26例，年齡60～71歲，平均年齡（63.75±4.83）歲，其中膽囊切除術22例，卵巢囊腫切除術15例，闌尾切除術19例；實驗組男31例，女25例，年齡60～72歲，平均年齡（64.02±4.95）歲，其中膽囊切除術21例，卵巢囊腫切除術16例，闌尾切除術19例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標準：年齡60歲及以上，行腹腔鏡手術，患者對參與本研究表示知情同意。②排除標準：合并其他惡性疾病，精神性疾病，溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者實施常規手術室護理流程：術前了解患者手術情況繼而對患者進行訪視，告知手術時間、方式等，并進行手術相關宣教；術中嚴格遵循無菌操作原則，幫助患者選擇合適體位，配合手術醫生執行手術相關操作，術畢協助患者離開手術等。

1.2.2 實驗組 對患者實施基于結構-過程-結果三維質量評價理論的手術室護理流程。

1.2.2.1 制定老年腹腔鏡手術患者手術室護理制度 基于Donabedian的“結構（醫療服務的靜態因素）—過程（醫療服中的動態因素）—結果”三維評價理念[3]，筆者通過查閱院內有關腹腔鏡手術相關資料、檢索與之相關文獻等，并結合臨床護理經驗匯總有關老年腹腔鏡手術患者手術室護理制度和流程，上報科室領導，繼而根據科室領導反饋進行相應修改和補充。

1.2.2.2 手術室護理人員培訓 對手術室護理人員進行培訓，由手術室高年資護師擔任組長，基于前述“護理制度和流程”對老年患者行腹腔鏡手術相關事項進行培訓，包括手術前訪視注意事項、術中護理流程、術后處理路徑等，并針對特殊問題展開討論，以確保順利執行手術室護理。

1.2.2.3 手術室護理內容 ①在做好充分準備工作（包括儀容儀表）的前提下，術前1天同患者及其家屬溝通手術相關事項，詢問患者需求及疑慮，針對性解決；對于患者特殊的心理狀態針對性進行心理輔導，結合臨床治愈案例及疾病病理知識等，對手術流程、手術醫生和護理團隊進行介紹，以緩解患者負性情緒，增強信心；離開病房前對溝通內容做大致的總結。②手術前對手術所需物品進行配備，對手術室環境做細致檢查，確保各項設備和物品均已達標；至手術室外接患者時安撫患者及其家屬，進入手術室后根據患者情況調整室內溫度；術中嚴密監控患者生命體征，結合肢體動作、面部表情等關注患者情況，并適時通過撫摸患者手部、臉部以安撫和鼓勵患者。③術后密切關注患者情況，確保安全護送患者回病房；如遇緊急情況立即對癥處理，并立即報告手術醫生和主治醫生；并安撫患者家屬同時囑咐其待護士離開后要時刻關注患者情況，一旦有突發狀況告知醫生和護士，并對相關注意事項進行宣講。④術后1天訪視患者，詢問相關情況和意見，并予以詳細記錄。

1.2.2.4 手術室護理結果分析與改進措施 對每一位患者腹腔鏡手術室護理進行總結分析，針對發生的具體問題、有效處理措施、患者反饋等進行詳細討論，沿用好的經驗，拋棄錯誤做法、并提出改進方法，以此良性循環。

1.3 評估指標 ①手術后通過科室自制患者滿意度問卷收集患者滿意度，問卷包含25個選項，每項1～4分，總分100分，60分以下視為“不滿意”、60～75分為“一般”；76～90分為“滿意”、90分以上為“非常滿意”，以“滿意+非常滿意”計總滿意率。②統計兩組術后并發癥情況。③手術前1天、術畢第2天通過醫院焦慮抑郁量表（HADS）評估患者焦慮及抑郁程度，該量表共有14個問題項，焦慮、抑郁各7項，每項0～3分，各分維度總分均為21分，得分越高表明焦慮或抑郁程度越高[4]。

1.4 統計學方法 數據使用SPSS 19.0統計學軟件進行分析處理，計數資料用[n(%)]表示，使用χ2或Z檢驗；計量資料用（±s）表示，使用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者滿意度比較 實驗組患者總滿意率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者滿意度比較 例(%)

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 兩組均無同時出現兩種并發癥患者，并且實驗組患者并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較 例(%)

2.3 兩組患者手術前后焦慮抑郁情況比較 手術前兩組患者HADS之焦慮、抑郁維度評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；術畢第2天兩組患者焦慮、抑郁維度評分均較手術前有所降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術畢第2天實驗組患者的焦慮、抑郁各維度評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后HADS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者手術前后HADS評分比較（±s，分）

注：同手術前組內比較，★P＜0.05，☆P＜0.05

組別 n 手術前1天 術畢第2天焦慮 抑郁 焦慮 抑郁對照組 5615.17±2.4614.09±2.2812.39±1.57☆ 12.04±1.32☆實驗組 5615.15±2.5114.15±2.2410.04±1.62★ 11.13±1.24★t 0.043 -0.141 7.795 3.760 P 0.966 0.889 ＜0.001 0.0003

3 討 論

手術室是醫療機構為患者進行手術或搶救患者生命的重要場所，隨著科技創新，醫療體系不斷改革和發展，患者手術方面的硬件設施設備已不斷升級、優化，使患者得到更優質的診療服務[5]。為進一步提高患者獲得的醫療服務質量，還需從軟件措施如護理服務方面入手，如護理干預、延續護理、追蹤方法學[6]的應用等，以期取得良好的效果。對于護理工作者而言，護理質量管理并無終點，必須持續、不間斷的探索新方法、新路徑以不斷提高護理質量。

美國醫療管理之父Donabedian構建了“結構-過程-結果”三維醫療質量評價的理論框架[3]，涉及管理、培訓、考核等多層面，從人員配置、患者安全、規章制度、教育培訓、護理服務流程制定和優化、護理服務路徑的合理規劃等方面對結構質量和過程質量進行監督和監控，從患者滿意度、臨床結局（如并發癥、涉及新生兒/麻醉等死亡率、患者滿意度、不良事件、復發率）等方面對服務終末結果進行全方位評估。本研究以行腹腔鏡手術的老年患者為對象，實施基于“結構-過程-結果”三維醫療質量評價理念的手術室護理服務，結果發現較常規護理而言，該護理制度和流程優化有效提高了患者滿意度、降低了并發癥發生率。同時，結合“以患者為中心”的服務理念，最大限度滿足老年患者需求，緩解其心理焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，提高其配合治療的依從性和自信心，這對降低術后如并發癥風險、改善患者負性情緒、提高滿意度等極為有利。在這一點上國內相關學者[7]也得出了類似結論。

盡管本研究基于“結構-過程-結果”三維醫療質量評價理念的手術室護理服務取得了較為理想的效果，但是也存在一定的局限。首先，樣本量過小且局限于老年腹腔鏡手術患者；其次，評估患者焦慮抑郁狀況的HADS量表是自評量表；最后未能對患者長期結局指標進行評估。這些都有可能對研究結果產生一定的影響，故而應在將來做進一步研究。