TAPP不同固定方式治療腹股溝疝術后疼痛的差異

劉 星 歐小勇 夏國志 付 波

腹股溝疝發病后如果未得到及時有效治療，極易導致疝嵌頓、穿孔甚至壞死等嚴重并發癥[1]。隨著疝外科學、微創外科學的發展，近年來腹腔鏡技術逐步延伸至各級醫院，腹腔鏡疝修補術在基層醫院也已成為腹股溝疝治療的主流。腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)由于能更直觀觀察疝內容物及疝環缺損情況，學習曲線短、手術療效顯著、患者術后恢復迅速，在臨床上得以廣泛應用[2]。腹股溝疝療效評價的重要指標為術后并發癥發生率及復發率，術后并發癥以術后疼痛最為普遍，而TAPP治療中補片固定方式對疝術后并發癥，尤其是術后疼痛影響較大。本研究比較3種不同TAPP固定方式(鈦釘固定、縫線固定及醫用膠固定)對疝修補術后疼痛情況及圍術期指標等情況進行分析比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年8月行TAPP的108例腹股溝疝患者臨床資料。鈦釘固定組：男性32例，女性4例，年齡19～72歲，平均(46.8±6.9)歲；疝囊大小2～6 cm，平均疝環缺損直徑(3.1±0.6)cm；縫線固定組：男性33例，女性3例；年齡18～72歲，平均年齡(46.6±7.0)歲；疝囊大小2～5 cm，平均疝環缺損直徑約(3.0±0.6)cm；醫用膠固定組：男32例，女4例；年齡19～70歲，平均年齡(47.2±6.8)歲；疝囊大小2～5 cm，平均疝環缺損直徑(3.1±0.5)cm。3組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》[3]的診斷標準；②均經體格檢查或超聲聯合檢查后確診；③均為單側，且疝內容物可回納；④年齡≥19歲，≤74歲；ASA分級1～2級[4]。排除標準：①有盆腔疾病、盆腔放射史、手術史或腹膜透析者[5]；②復發疝；③凝血功能異常者；④不耐受氣管內全麻、氣腹者；⑤合并嚴重心腦血管疾病者，ASA分級3～4級者；⑥患有急性感染、傳染性疾病者；⑦有精神病史、心理疾病史者；⑧妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 所有患者均行全身麻醉，常規消毒、鋪巾。切開患者臍窩弧形皺褶處置入1.0 cm trocar作為進鏡孔，并在患側臍上、對側臍下腹直肌外緣分別置入0.5 cm trocar作為操作孔，操作孔與疝囊呈一“等腰三角形”。手術操作：首先探查患者腹腔，明確患者腹股溝疝的類型，測量疝環直徑。內環口上約2 cm，“畫眉”樣弧形切開腹膜，游離上下緣腹膜瓣，進入恥骨膀胱前間隙(Retzius間隙)及外側腹股溝后間隙(Bogros間隙)，使疝囊得以分離、回納，并腹壁化精索；若患者腹股溝疝類型為直疝，則需將假疝囊固定于恥骨梳位置。然后，放置15 cm×15 cm疝修補平片，修剪后平鋪覆蓋肌恥骨孔，在恥骨梳韌帶、內環口外上方、腹直肌外側緣以及補片下緣位置進行固定。3組患者僅補片固定方式存在差異，其中鈦釘固定組采用鈦釘4～6枚固定補片，縫線固定組采用可吸收縫合線(2-0普理靈縫線3～4根)間斷縫合固定補片，醫用膠固定組采用醫用膠1.5 mL(北京康派特醫療器械有限公司)多點噴涂固定補片。

1.3 觀察指標 圍術期指標：記錄3組患者手術操作時間、術中出血量、住院時間以及醫療費用。疼痛情況：采用疼痛數字評分法(numerical rating scale，NRS)[6]評價3組患者術后24、48、72小時疼痛情況，總分10分，得分越高，患者疼痛越嚴重，分值≤5分不予處理，得分>5分則需對患者進行鎮痛處理。

2 結果

2.1 3組患者圍術期指標對比 3組患者術中出血量及住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。醫用膠固定組手術時間短于縫線固定組及鈦釘固定組，醫療費用低于鈦釘固定組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者圍術期指標對比

2.2 3組患者不同時間點疼痛情況對比 球形檢驗P=0.001，采用校正的結果。各時間點間疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)，不同固定方法間疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)，二者之間存在交互作用(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時間點疼痛情況對比分)

3 討論

在國際腹股溝疝指南中，開放式Lichtenstein疝修補術和腹腔鏡腹股溝疝修補術被推薦為修補原發性單側腹股溝疝的最佳選擇[5]。章由賢等[7]研究表明，TAPP治療成人腹股溝疝，具有創傷小、恢復快且不增加術后并發癥等優點。

研究[8]表明，TAPP補片固定與否，以及固定方式的不同對患者手術修補效果及預后存在一定影響。疝術后復發及慢性疼痛仍然為評估腹股溝疝手術效果的重要指標，補片固定可有效減少補片移位，降低術后疝復發；術中對生殖股神經及股皮神經叢的保護，以及補片不同固定方式的選擇，均為減少術后慢性疼痛的主要方式。目前，臨床上補片固定方式主要有縫線固定、鈦釘固定以及醫用膠固定，另外近年來自固定補片可避免補片卷曲移位，有效降低術后復發率，減少術后疼痛，但自固定補片價格較高，不適宜在基層醫院廣泛使用。鈦釘固定能顯著減少患者術后補片移位風險，但可能會對患者組織、神經造成一定損傷，引起患者術后疼痛明顯，且鈦釘使用價格相對昂貴。李曉平等[9]研究發現，縫線固定補片在腹腔鏡疝修補術中安全可靠，經濟實惠，并且患者疼痛等并發癥發生率較鈦釘固定低，但縫線固定操作比較困難，耗時較長；另縫合技術對術者要求較高，恥骨梳區操作空間狹小，縫合過程縫針容易誤傷閉孔血管及“死亡冠”，手術中恥骨梳韌帶處、內環口補片上緣處縫合固定時難度較大，學習曲線較長。醫用膠具有栓塞、止血、封閉、黏合等作用，并且能夠避免對血管、組織、神經造成損傷，費用不高，近年來廣泛應用于補片固定[10-11]。本研究結果顯示，醫用膠固定組手術時間短于縫線固定組及鈦釘固定組，醫療費用低于鈦釘固定組及縫線固定組；醫用膠固定組術后疼痛評分均明顯低于鈦釘固定組及縫線固定組。相對于鈦釘固定、縫線固定，醫用膠固定補片更加安全有效，對患者影響更小，而且醫用膠固定為無創性補片固定，能有效止血，患者無明顯異物感，操作便捷，有效減少患者術后慢性疼痛，還能減少遠端疝囊局部血腫情況，療效佳。

綜上所述，在TAPP治療腹股溝疝過程中，醫用膠固定方式效果較好，且更簡便、費用更低，患者術后疼痛不明顯，在臨床上的應用價值更高。