慢性阻塞性肺疾病高齡患者急性發作期無創機械通氣的臨床效果

劉錦娟 汪勁松 張倩倩 尹加亮

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是世界范圍內的第3大死亡原因，COPD的慢性和進行性病程常常被急性加重所打斷，臨床表現為呼吸系統癥狀的加重，特別是呼吸困難、咳嗽和咳痰，以及膿痰量的增加。慢性阻塞性肺疾病急性加重 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)對患者的生活質量產生極大的負面影響，并加速疾病進展，導致住院率和病死率增加。AECOPD的患者常出現氧合指數進行性下降、高碳酸血癥，呼吸支持的需求明顯增加，在高齡患者中尤為明顯。無創機械通氣(noninvasive mechanical ventilation,NIMV)作為一種成熟的、非有創呼吸衰竭治療技術在臨床上的應用日臻廣泛，被中外多個指南推薦為COPD并發高碳酸血癥的的標準治療。研究[1]表明，實施NIMV后患者的血氣迅速改善，呼吸頻率、插管率、住院時間和死亡率均有所下降。但也有研究[2]表明有些高齡AECOPD患者不能從中獲益。為此，本研究選擇高齡AECOPD患者為研究對象，均予以NIMV治療，研究NIMV治療的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2019年7月入住皖西衛生職業學院附屬醫院老年病科的AECOPD患者72例，按照簡單隨機法分為常規組(規范化治療)與干預組(規范化治療+NIMV治療)，每組36例。常規組:男性18例,女性18例;年齡64～89歲,平均(76.57±3.20)歲。干預組:男性19例,女性17例;年齡69～89歲,平均(77.54±3.10)歲。兩組患者的性別、年齡進行比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①AECOPD[3]診斷明確者，咳、痰、喘癥狀加重，需要住院治療者；②年齡>60歲者；③動脈血PaO2<60 mmHg，伴或者不伴CO2潴留者；④神志清楚，愿意配合NIMV治療者；⑤無頜面部畸形等可影響NIMV正常連接的缺陷者；⑥無NIMV其他禁忌證者。排除標準：①自主呼吸不穩定者；②血壓波動明顯者；③不能滿意配合者；④頻繁惡心、嘔吐，誤吸風險較高者；⑤痰量多，需頻繁咳痰者；⑥近期接受頜面部或者胸腹部手術者；⑦頜面部異常不易使用NIMV者；⑧NIMV治療30 min，呼吸困難，神志、氧合沒有改善甚至加重者；⑨其他不適合NIMV情況者；⑩研究期間，觀察記錄資料不全者。

1.3 方法 兩組患者均接受共同的規范化治療，包括去除疾病誘因、控制氧療、改善氣道痙攣、促進痰液引流等，患者病情需要時，給予霧化吸入激素治療。干預組在規范化治療的基礎上，再采用NIMV治療。NIMV使用機型為：飛利浦偉康BiBAP A30，采用雙水平正壓通氣(BiBAP)模式。征得患者及委托人書面同意后,患者選取適當面罩與舒適體位,連接NIMV治療，根據患者病情和實際需要設置合適的吸氧流量(2～4 L/min)和呼吸頻率(15～22次/分)等，其最初吸氣壓力設置在10～16 cmH2O，并動態調節，最高不能超出18 cmH2O，初始呼氣壓控制在4～8 cmH2O。干預組應用NIMV治療時，嚴密監測患者的病情，若有變化，立即停止NIMV治療，并給予適當處理。干預組患者每天接受不少于12 h的NIMV治療。兩組患者均接受72 h的觀察。

1.4 觀察指標

1.4.1 基本生命體征變化 所有研究對象均監測基本生命體征，動態復查血氣：入組當天記錄神志、心率、血壓、呼吸頻率等生命體征參數。研究開始時，所有患者抽動脈血檢測血氣指標并記錄pH值、PaO2、PaCO2；干預組開始NIMV治療30～60 min時，檢測血氣指標，結合臨床呼吸困難改善情況，評估是否繼續NIMV治療。所有患者治療72 h,后，統一記錄兩組患者生命體征和血氣指標變化，以及72 h內氣管插管事件。

1.4.2 不良事件 嚴密觀察所有患者在治療期間有無咳痰困難、口腔干燥、腹腔脹氣及血壓下降等。開始治療72 h后，評價兩組患者相關并發癥的發生率。

1.5 療效判斷 治療72 h后，評價治療效果，療效分為顯效、有效與無效[4]。顯效: 臨床呼吸急促明顯緩解、呼吸肌輔助運動明顯減輕、腹部矛盾運動和肋間隙凹陷消失、呼吸頻率和心率降低。血氣指標明顯好轉：PaO2>60 mmHg；PaCO2<45 mmHg。有效：臨床呼吸急促有所緩解、呼吸肌輔助運動減輕、腹部矛盾運動和肋間隙凹陷改善、呼吸頻率和心率降低。血氣指標有所好轉：50 mmHg60 mmHg[2]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后相關指標比較 兩組患者治療前的心率、呼吸頻率、PaO2和PaCO2進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療72 h后，干預組患者的心率、呼吸頻率和PaCO2均低于常規組，PaO2高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療前與治療72 h后心率、呼吸頻率、PaO2和PaCO2的差值進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療生命體征與血氣指標比較

2.2 兩組患者治療效果比較 常規組患者治療顯效14例、有效16例、無效6例，治療總有效率為83.33%；干預組患者治療顯效18例、有效17例、無效1例，治療總有效率為97.22%；干預組治療總有效率高于常規組，差異有統計學意義(χ2=3.956，P=0.047)。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 常規組共6例患者發生并發癥，血壓下降2例、排痰困難2例、口咽干燥1例、腹部脹氣1例，并發癥的發生率為16.67%，干預組無一例患者發生并發癥。兩組患者的并發癥發生率進行比較，差異有統計學意義(χ2=6.546，P=0.011)。

2.4 兩組患者氣管插管率比較 治療72 h內，常規治療組5例患者氣管插管,插管率為13.89%，干預組無一例氣管插管。兩組患者的氣管插管率進行比較，差異有有統計學意義(χ2=5.373，P=0.020)。

3 討論

COPD是世界上常見的慢性疾病，亞太地區較為多發，在最近的9個亞太地區進行的基于人口的調查中，COPD的患病率高達6.2%[5]，近一半的COPD患者每年至少有1次急性加重，并且隨著急性加重頻率增多，近20%的患者需住院治療[6]，AECOPD已成為人類主要的致死病因之一。

AECOPD的主要臨床表現是反復低氧血癥和高碳酸血癥，主要的針對性治療包括去除誘因、擴張支氣管、控制性氧療等。但相當一部分患者的病情短時間內仍無法獲得緩解，甚至進一步惡化。當上述常規治療措施不能奏效時，給予機械呼吸支持就成為必然的選擇。有創機械通氣本身常會帶來諸多并發癥，如清醒患者不耐受，氣道損傷，額外的鎮痛鎮靜治療，氣壓傷，誤吸反流、繼發肺部感染等，加重患者病情。實際上，有創機械通氣臨床上并不是AECOPD的第一選擇。高流量吸氧是一種高流速(最大可達每分鐘60 L)和高濃度(最大可達100%)的類無創通氣方式，近年來，在AECOPD的應用中逐漸增多，但其缺陷也很顯著：高流速的氣流沖擊容易損傷鼻黏膜，甚至導致鼻出血，過高的吸氧濃度容易抑制呼吸中樞驅動，產生呼吸麻痹等，限制了其在臨床上的廣泛應用。

NIMV作為機械通氣的一種，具有非侵入性、患者耐受良好、并發癥少等特點，在多種病因所致呼吸衰竭中都得到了廣泛的應用。在過去幾十年中，治療AECOPD患者的主要突破之一即是NIMV在急性高碳酸血癥性呼吸衰竭中的大規模應用，使用NIMV可有效減輕患者呼吸運動相關肌群的負擔，減少氧耗，減少插管率，降低呼吸衰竭導致的總病死率等[7]。NIMV目前是治療AECOPD合并低氧血癥和/或CO2潴留的優先選擇的治療方法[8-9]。在本研究中，AECOPD 患者經過72 h的治療，干預組的血氣分析結果較常規組顯著好轉，且改善的幅度優于常規組。隨著氧合的改善，CO2的排出，以及NIMV輔助下呼吸做功的有效減少，患者的心率和呼吸頻率也隨之明顯降低，呼吸疲勞緩解，進而氧耗量減少，形成良性循環，從而在臨床上取得持續穩定的治療效果。本研究常規組患者治療總有效率為83.33%，插管率為13.89%，而干預組患者治療總有效率為97.22%，無一例患者插管。干預組治療效果優于常規組，進一步證明了NIMV在高齡AECOPD患者中的臨床價值。

另有研究[10]表明，當將NIMV與適當的藥物治療一起使用時，將有助于快速恢復AECOPD患者的自主呼吸功能，并可在2～10 d內完全恢復自主呼吸功能并成功脫離外源性呼吸支持。同時，相比較于氣管插管等侵入性呼吸支持方式, NIVM很好地克服了有創呼吸機帶來的氣道損傷、呼吸機相關性肺炎、額外的鎮痛鎮靜藥物使用等不良并發癥；且具有自我感覺良好、自主呼吸保留、部分保留活動能力等優點[11]，在劉榮玉等[12]的研究結果中同樣得到證實。本研究發現，NIMV治療AECOPD患者，耐受性良好，治療72 h過程中無一例患者出現嚴重的并發癥。

綜上所述，高齡AECOPD患者入院早期就應該予以NIMV治療，其能迅速改善氧合，緩解CO2潴留，降低呼吸頻率及呼吸做功，從而降低患者氣管插管率。本研究納入樣本量較少，后續還需要擴大樣本量做進一步的研究來評價NIMV在治療AECOPD中的價值。