正頜手術中血液保護的管理

丁一 周馳 蔣玨 嚴佳 徐輝

正頜手術以改善頜面部外觀及功能為目的，在正頜手術過程中，由于頭面部解剖關系，軟組織和骨組織血流豐富[1]，創面容易出血，在進行頜骨截骨等手術步驟時，止血困難，患者往往需要術中輸血[2]。為此，在正頜手術中采用綜合性血液保護措施以減少手術中輸血十分重要。近年來，我們在正頜手術中采用不同技術以改進血液保護方法，本研究回顧分析和比較了2012年及2018年我院正頜手術中采用的不同血液保護措施及其有效性，希望能為正頜手術中血液保護措施的選擇提供相關經驗參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2012年至2018年在我院進行擇期全麻下正頜手術(雙側下頜升支矢狀劈開截骨術、Lefort I型截骨術)的患者，共241例，ASA均未Ⅰ或Ⅱ級，分別為設為G1、G2組。G1組117例患者，G2組124例患者。兩組在年齡、身高、體重、BMI、ASA分級無明顯統計學差異(P>0.05)，G2組女性患者人數較G1組增多，差異具有統計意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

排除標準：術前血紅蛋白低(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L)；凝血、肝腎功能異常。

1.2 研究方法

本研究是一項回顧性分析。G1、G2組患者采用相同的麻醉誘導方法和麻醉維持方法，但兩組術中實施控制性降壓的措施有所不同。G1組采用單純控制性降壓；G2組由經麻醉醫師評估是否采集自體血，并復合術中控制性降壓進行血液保護。通過分析和比較兩組患者的術中數據，以研究正頜手術中血液保護措施的有效性。

1.2.1麻醉方法

所有患者術前禁食、禁飲8 h。入室后常規監測無創血壓、心電圖、心率、脈搏、呼吸、脈搏血氧飽和度，靜脈通路開放后輸注乳酸林格鈉(6～8 mL/Kg)以補充患者術前禁食所失的液體量。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/Kg、芬太尼2～3 μg/Kg、丙泊酚2～3 mg/Kg，順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/Kg行麻醉誘導，氣管插管成功后行機械通氣。誘導完成后行橈動脈或足背動脈穿刺置管用于采血和術中監測。

1.2.2控制性降壓的實施

在重要手術步驟開始前進行控制性降壓，將平均動脈壓控制在60 mmHg(±)。G1組使用硝酸甘油、拉貝洛爾行控制性降壓，G2組使用右旋美托咪啶、烏拉地爾行控制性降壓，同時兩組均使用七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。在重要手術步驟結束后將血壓升至基礎血壓水平。

1.2.3自體血采集的實施

G1組未進行自體采血。

G2組患者由麻醉醫師根據手術預計出血量和患者術前情況決定是否進行自體采血。全麻后動脈穿刺置管，以20 mL/min的速度采集自體血200～400 mL至ACD貯血袋，采集的自體血注明患者姓名、床號、血型和采集時間，根據手術需要及時回輸。

1.2.4異體血輸血的實施

術中患者Hb<70 g/L考慮輸血，G2組若有自體采血則于自體血回輸結束后后復測Hb，若Hb<70 g需要進行異體血輸血。

1.2.5數據采集

首要指標：術中失血量(mL)、異體血輸血；次要指標：術前Hct、術前Hb(g/L)、術后Hct、術后Hb(g/L)、術中平均心率(次/分鐘)、手術時間(min)、術后住院時間(d)。

1.3 統計學分析

2 結果

G1、G2組患者術前Hct、Hb無明顯差異(P>0.05，表2)，G1組平均術中失血量(831.57±374.23)mL，G2平均術中失血量(636.90±288.55)mL，G2組術中失血量明顯少于G1組(P<0.05，表2)；G2組術后Hct、Hb較G1組降低，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

G1組進行異體血輸注34 例(29.1%)，G2組13例(10.75%)，G2組異體血輸血率明顯降低；同時，G2組術中平均心率明顯低于G1組，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)，G2組平均異體血輸注容量顯著少于G1組(P<0.05，表2)。G2組共有104(83.9%)名患者采用了自體采血回輸。

G1組平均手術時長(230.06±88.85)min，G2組為(205.49±98.33)min，G2組手術時長較G1組明顯縮短(P<0.05，表2)。G1組LOS為(4.95±1.52)d，G2組為(4.43±0.77)d，G2組術后住院時間較G1組顯著縮短(P<0.05，表2)。

相關性分析發現，異體血輸注的發生與術中失血量相關，有統計學意義(P<0.05)，與術后Hct、Hb呈負相關，但相關性無統計學意義(P>0.05)。兩組術后住院時間長短均與失血量及手術時長呈正相關，相關性具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者各項觀察指標的比較Table 2 Comparison of various observation indicators between the two groups

3 討論

外科手術中的血液保護問題一直是臨床關注的重要問題，近年來血源愈發緊張，同時與輸血相關的并發癥問題也受到了廣泛關注[3-5]，外科手術中血 液保護問題越來越受到重視。在我們實施血液保護措施前，正頜手術中輸血是比較普遍的現象[6]。

一般外科手術中血液保護措施主要有控制性降壓、術前自體血儲備回輸和手術中自體血回收等措施[7-8]。正頜手術切口為Ⅲ級切口，存在血液污染可能，因而無法采用出血后自體血回收方法，故而其他血液保護措施的使用至關重要。我院2012年及以前主要采用控制性降壓進行正頜手術的血液保護，隨后在控制性降壓的基礎上逐步采用自體采血回輸的血液保護方法，2018年以后形成了正頜手術比較成熟的血液保護模式。

本文回顧分析顯示，正頜手術患者較年輕，平均年齡24.2歲。與G1組相比，G2組女性患者人數占比增多，由G1組的46.2%上升至63.7%，可能與青年女性患者對頜面部外形和功能要求日漸提高有關。

本研究中G2組平均術中失血量較G1組明顯減少，異體血輸血的發生率顯著降低，且平均異體血輸注容量較G1組明顯減少。在實施血液保護行控制性降壓的過程中，除了使用七氟醚，丙泊酚加深麻醉外，G1組主要使用硝酸甘油進行降壓，而G2主要使用右旋美托嘧啶復合七氟醚、瑞芬太尼進行降壓。分析數據顯示，G2組術中平均心率顯著低于G1組，同時G2 組手術時間較G1組明顯縮短。而術中平均心率及手術時間均是影響術中失血的重要因素[9-10]。G2組采用右旋美托嘧啶作為控制性降壓用藥，可以降低心率，減少心肌耗氧，達到了減少術中失血的目的，這與Tishchenko等[11-12]的研究結果一致。本研究中G2組行術前采血的患者比例達到83.9%，G2 組術中異體血輸血的患者比例較G1組顯著下降，這證明了在正頜手術中，自體采血復合控制性降壓可以進一步降低異體血輸血的需要，與Kumar等[5,13]的研究相一致。

另外我們發現，兩組術后住院時間與失血量及手術時間呈正相關。通過綜合血液保護措施，不僅可減少術中失血量，也可縮短術后住院時間，減少患者的經濟負擔[14-15]。

以往的報道有關正頜手術中失血量的數據差別較大，Apipan等[16]的隨機對照試驗中，雙頜截骨術中失血量為1 177.5 mL，在Pieiro-Aguilar等[17]統計的平均失血量為436.11 mL，而Faverani等[18]統計的平均失血量僅為274.6 mL。本研究中G1組平均術中失血量為(831.57±374.23)mL，G2組失血量為(636.90±288.55)mL，失血量雖隨著血液保護措施的完善及手術醫生經驗的提高有所減少，但仍需要我們進一步采取措施減少血液丟失。

綜上所述，在正頜手術中，使用右旋美托咪啶復合七氟烷、瑞芬太尼等藥物進行控制性降壓并結合自體血采血回輸的綜合血液保護方法，可以進一步優化血液保護措施達到減少術中異體血輸血的目的。