危重癥患者腸內營養支持阻礙因素的現況研究*

張蔚青，顧秋瑩

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海，200025）

臨床上各種危重癥的發生往往伴隨患者基礎代謝率的升高，繼而使得危重癥患者營養缺乏，這會導致肌肉疲勞，呼吸和胃腸道功能失調，免疫功能下降[1]。研究表明[2-3]，腸內營養支持對危重癥患者的良好結局有積極的促進作用，如可以降低感染性并發癥的發生率，減少機械通氣時間，縮短住院時間，節省醫療費用等。然而，一些研究發現[4-5]，危重癥患者往往沒有得到充足的營養支持，且營養支持不足會導致不良的臨床結局，包括提高感染性并發癥發生率、促進壓瘡形成、阻礙傷口愈合、延長住院時間和增加患者發病率和病死率。目前，大多數研究是從患者病情的角度來探討影響營養達標的因素，往往忽略了營養支持實施者的影響，這可能包括醫護人員營養支持知識的缺乏和管理不當。前期有研究指出[6-9]，影響危重癥患者營養達標的因素，并非是患者本身和疾病病情的客觀因素，也和腸內營養支持的臨床實踐有一定關系，即臨床腸內營養支持實踐和臨床營養支持指南的推薦做法不一致。因此，本研究旨在從腸內營養實施者的角度出發，探討影響危重癥患者營養達標的阻礙因素，為進一步指導臨床危重癥患者腸內營養達標的改善提供實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2014年8月，選取上海市某三級甲等綜合醫院監護室125名醫生與護士作為研究對象，包括3個病區，分別為急診ICU 30名，外科ICU 59名，心外ICU 36名。納入標準：該醫院正式職工；ICU工作1年以上；對所在ICU工作流程熟悉。該研究通過本院醫院倫理委員會審查并通過，研究對象均自愿參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 人口學特征 人口學特征包括性別、年齡、專業和工作年限。

1.2.2 腸內營養喂養阻礙因素 腸內營養喂養阻礙因素采用CAHILL 等[10]編制的腸內營養喂養阻礙因素量表，為測量危重癥患者腸內營養輸注阻礙因素的專用量表。本研究采用由張蔚青等[11]漢化的危重癥患者腸內營養喂養阻礙量表。該量表為醫務工作者自評量表，包括“指南推薦和執行策略”“ICU資源”“營養專家支持”“患者腸內營養輸注”“危重癥患者照顧者態度和行為”5個維度，25個條目，每個條目均采用Likert 7級評分法，從“1=根本不影響”到“7=有很大影響”。量表總分175分，條目或維度得分越高，說明該條目或該維度對危重癥患者腸內營養輸注的阻礙影響越大；前期研究證實[11]該量表的各條目因子負荷均在0.5以上，總量表的Cronbach’s α為0.957，具有較好的效度與信度。

1.3 調查方法與質量控制

調查問卷由經過統一培訓的兩名研究者進行，采用統一指導語，在調查前，告知研究對象本研究的目的、方法和保密原則等，所有問卷當場發放并收回、現場指導解釋，確保研究對象對條目理解一致性和正確性，減少偏差。問卷填寫要求是現場單獨完成，減少研究對象之間的相互影響。在問卷回收后，研究者對應答問卷進行篩選，剔除無效問卷。無效問卷定義為，問卷中缺失條目大于總問卷條目的20%[12]。

1.4 統計分析方法

數據采用Excel軟件雙人輸入，并在輸入時設置數據的有效性范圍，保證資料錄入的準確性。數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量數據采用均數和標準差、計數資料采用頻數和構成比進行統計描述。對有效問卷中的缺失值，通過在統計學軟件中對其進行定義的方法將其排除，而后納入所有有效數據進行統計分析[13]。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本次研究實際發放問卷125份，回收125份，回收率為100.0%。經研究者逐份查證剔除無效問卷，共回收有效問卷119份，有效率為95.2%。119名研究對象中，男20名（16.8%），女96名（80.7%），缺失3名（2.5%）；醫生35名（29.4%），護士81名（68.1%），缺失3名（2.5%）；20～34歲71名（59.7%），35歲及以上46名（38.6%），缺失2名（1.7%）；工作年限1～5年66名（55.5%），6～10年32名（26.9%），10年及以上18名（15.1%），缺失3名（2.5%）。

2.2 危重癥患者腸內營養喂養阻礙量表及各維度得分

危重癥患者腸內營養喂養阻礙量表總分及各維度得分見表1。由表1可見，該量表總分為（105.7±28.7）分，條目均分為（4.2±1.2）分，處于中等以上水平。5個維度得分由高至低依次是“營養專家支持”“指南推薦和執行策略”“危重癥患者照顧者態度和行為”“ICU資源”和“患者腸內營養輸注”。

2.3 危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況

危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況見表2。由表2可見，“營養專家支持”“指南推薦和執行策略”“危重癥患者照顧者態度與行為”3個維度中，各有3個條目得分在前10位次，而“ICU資源”維度有1個條目排在前10位次。其中，得分最高的條目是“營養專家支持”維度中的“工作日里，專職營養師指導患者營養治療的時間較少”。

表1 危重癥患者腸內營養喂養阻礙量表及各維度得分 （n=119；分，±S）

表1 危重癥患者腸內營養喂養阻礙量表及各維度得分 （n=119；分，±S）

維度營養專家支持指南推薦和執行策略危重證患者照顧者態度與行為ICU資源患者腸內營養輸注總量表條目數3 6 6 3 7 25得分范圍3～21 6～42 6～42 3～21 7～49 25～175得分14.0±4.3 26.3±6.7 25.9±7.6 12.1±4.6 27.6±11.0 105.7±28.7條目均分4.7±1.4 4.4±1.1 4.3±1.3 4.0±1.5 3.9±1.6 4.2±1.2

2.4 醫生對危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況

醫生對危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況見表3。由表3可見，5個維度中，“指南推薦和執行策略”有4個條目得分在前10位次；“危重癥患者照顧者態度與行為”和“患者腸內營養輸注”各有2個條目得分在前10位次；“ICU資源”和“營養專家支持”各有1個條目得分在前10位次。其中，得分最高的條目是“危重照顧者態度與行為”維度中的“腹瀉導致腸內營養被迫中斷”。

表2 危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況 （n=119；分，±S）

表2 危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況 （n=119；分，±S）

排序1 2 3 4 5 6 7 8 9 10條目工作日里，專職營養師指導患者營養治療的時間較少我不熟悉當前的ICU危重證患者營養支持指南腹瀉導致腸內營養被迫中斷在夜班、周末和節假日，缺乏專職營養師或專職營養師指導腸內營養支持當需要時，不能及時地獲取當前的營養指南目前關于腸內營養有限的科學證據不足以指導臨床實踐營養師評估患者情況滯后ICU醫護團隊中大多數人認為營養達標對患者的預后沒有影響沒有充足的時間學習和培訓如何最佳地喂養ICU危重證患者害怕加速腸內營養進程會導致不良事件發生得分4.9±1.6 4.8±1.6 4.7±1.4 4.6±1.6 4.6±1.4 4.5±1.2 4.5±1.7 4.5±1.6 4.4±1.5 4.3±1.5所屬維度營養專家支持指南推薦和執行策略危重證患者照顧者態度與行為營養專家支持指南推薦和執行策略指南推薦和執行策略營養專家支持危重證患者照顧者態度與行為ICU資源危重證患者照顧者態度與行為

表3 醫生對危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況 （n=35；分，±S）

表3 醫生對危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況 （n=35；分，±S）

排序1 2 3 4 5 6 7 8 9 10條目腹瀉導致腸內營養被迫中斷我不熟悉當前的ICU危重證患者營養支持指南沒有充足的時間學習和培訓如何最佳地喂養ICU危重證患者目前關于腸內營養有限的科學證據不足以指導臨床實踐非ICU醫生(例如外科醫生、胃腸專家)要求不能使用腸內營養支持工作日里，專職營養師指導患者營養治療的時間較少ICU醫護團隊中大多數人認為營養達標對患者的預后沒有影響當需要時，不能及時地獲取當前的營養指南對于胃腸不耐受患者(如胃潴留量高)，缺少幽門后喂養管路或置管困難在我的科室，尚未制定腸內營養支持的工作流程得分4.9±1.3 4.8±1.7 4.7±1.3 4.7±1.1 4.6±1.2 4.6±1.5 4.6±1.5 4.6±1.6 4.5±2.0 4.4±1.7所屬維度危重證患者照顧者態度與行為指南推薦和執行策略ICU資源指南推薦和執行策略患者腸內營養輸注營養專家支持危重證患者照顧者態度與行為指南推薦和執行策略患者腸內營養輸注指南推薦和執行策略

2.5 護士對危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況

護士對危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況見表4。由表4可見，5個維度中，“營養專家支持”“指南推薦和執行策略”“危重癥患者照顧者態度與行為”各有3個條目得分在前10位次；“ICU資源”有1個條目得分在前10位次。其中，得分最高的條目是“營養專家支持”維度中的“工作日里，專職營養師指導患者營養治療的時間較少”。

表4 護士對危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況 （n=81；分，±S）

表4 護士對危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素前10位次條目排名情況 （n=81；分，±S）

排序1 2 3 4 5 6 7 8 9 10條目工作日里，專職營養師指導患者營養治療的時間較少在夜班、周末和節假日，缺乏專職營養師或專職營養師指導腸內營養支持我不熟悉當前的ICU危重證患者營養支持指南當需要時，不能及時地獲取當前的營養指南腹瀉導致腸內營養被迫中斷營養師評估患者情況滯后目前關于腸內營養有限的科學證據不足以指導臨床實踐ICU醫護團隊中大多數人認為營養達標對患者的預后沒有影響害怕加速腸內營養進程會導致不良事件發生沒有充足的時間學習和培訓如何最佳地喂養ICU危重證患者得分4.9±1.6 4.9±1.7 4.7±1.5 4.6±1.4 4.6±1.5 4.6±1.7 4.4±1.3 4.4±1.6 4.4±1.6 4.3±1.6所屬維度營養專家支持營養專家支持指南推薦和執行策略指南推薦和執行策略危重證患者照顧者態度與行為營養專家支持指南推薦和執行策略危重證患者照顧者態度與行為危重證患者照顧者態度與行為ICU資源

3 討論

危重癥患者腸內營養的有效實施，能夠有效降低并發癥發生風險和改善危重癥患者預后。然而，伴隨著危重癥患者腸內營養達標率低的研究報道的出現，國內外學者陸續確定了一些導致腸內營養反復中斷的因素[14-15]。但在這些因素中，有一部分因素并不是由于患者病情本身造成的，而是由于腸內營養實施者的臨床實踐所導致的，這些因素國際上定義是腸內營養實施的阻礙因素。本研究旨在對危重癥患者腸內營養實施的阻礙因素進行測量和分析，為規范臨床危重癥患者的腸內營養實踐提供依據。

3.1 危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素分析

本研究結果（見表1）顯示，危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素總量表得分為（105.7±28.7）分，條目均分為（4.2±1.2），這表明研究對象認為對腸內營養的實施有中等以上的影響，其中“營養專家支持”“指南推薦和執行策略”和“危重癥患者照顧者態度和行為”條目得分排前3位次。此外，量表25個條目得分排名（見表2），此3個維度中，各有3個條目得分位列前10位次。其中，得分最高的條目是“營養專家支持”維度中的“工作日里，專職營養師指導患者營養治療的時間較少”，得分為（4.9±1.6）分。這說明研究對象認為營養專家支持，醫護人員對指南的熟悉度和危重照顧者態度和行為是危重癥患者腸內營養實施重要的阻礙因素。CAHILL 等[16]研究調查了5個ICU 共138名護士的研究結果表明，排名前10位次的阻礙因素中“營養專家支持維度”中有2個條目進入前10位次，“指南推薦和執行策略”維度中6個條目無條目入圍，同時“危重照顧者態度和行為”維度中只有1個條目入選，由此可見，本研究結果與其差異較大。考慮原因：一是兩個研究所納入的研究對象不同，前者只調查了護士，而本研究還納入了醫生作為研究對象；二是在本研究中，并無專職營養師，對于危重癥患者的營養狀況的評估、營養途徑的建立、營養制劑的選擇和營養支持進程的指導均是由重癥醫生和護士所承擔，這可能是導致營養專家支持維度及其條目得分最高的重要原因；此外，可能還與研究之間的地域差異、科室人員配備差異、軟硬件設備差異和工作流程差異均有一定關系。本研究結果提示，專職營養師對危重癥患者腸內營養支持的實施起到重要作用，科室的管理層應設立ICU專職營養師的崗位或者培養營養專科護士[17]，或者和臨床營養科合作并制定相關工作流程[18]，以指導臨床腸內營養支持實踐。

3.2 危重癥患者腸內營養喂養阻礙因素的專業差異分析

本研究分析不同專業對腸內營養支持的阻礙因素的認知，由表3和表4可見，醫生和護士對阻礙因素評判存在一定相似性。首先，醫生和護士均認為“危重癥患者照顧者態度與行為”是危重癥患者腸內營養支持阻礙因素中的重要維度。此維度是測量腸內營養實施策略的判斷，錯誤的營養支持觀念和不正確的態度和行為會延緩腸內營養的開始時間，增加腸內營養中斷的次數，延長腸內營養的支持進程和營養達標時間，醫護均給予此維度更高的賦值，說明他們在這些方面面臨的困難重重，從而影響對腸內營養支持的判斷。比如說腹瀉是危重癥患者腸內營養支持的常見并發癥[19]。危重癥患者一旦發生腹瀉就應該分析腹瀉發生的原因，進而采取相對應的策略。危重癥患者發生腹瀉除了患者疾病本身的因素外，和腸內營養實施者也有很大相關性，包括營養制劑選擇不合適、營養液被細菌或真菌污染、營養液溫度太低、抗生素長期或聯合應用和營養液高滲透壓或輸注速度過快等[20]。由此可見，腹瀉原因的判斷過程始終是工作中的難點問題，處理不好會影響腸內營養支持的實施。

其次，醫生的“指南推薦和執行策略”維度中有4個條目進入前10位次，其中“我不熟悉當前的ICU危重癥患者營養支持指南”和“目前關于腸內營養有限的科學證據不足以指導臨床實踐”分列第2位次和第4位次（見表3），說明醫生對危重癥患者腸內營養支持的重視度不夠，沒有將腸內營養支持和其他治療一視同仁；而護士的“指南推薦和執行策略”維度中有3個條目進入前10位次，其中“我不熟悉當前的ICU危重癥患者營養支持指南”和“當需要時，不能及時地獲取當前的營養指南”分列第3位次和第4位次（見表4），說明護士對指南知曉度和獲取指南的能力有限，由于他們缺乏相關的知識和能力，感受到此方面不可掌控，所以該維度條目的得分更高。這提示科室管理層應加強醫護腸內營養支持實踐指南的培訓和學習，摒棄“營養支持對危重癥患者預后沒有影響”的這種錯誤觀念和思想，提高對危重癥患者營養支持重要性的認識。目前，有研究證實[21-22]，建立“護士主導”的腸內營養工作流程能有效提高危重癥患者腸內營養支持率和達標率，因此加強ICU護士營養支持相關理論的培訓和學習具有非常重要的意義。

最后，醫護人員將腸內營養支持阻礙因素的評判歸咎于外部支撐條件方面上。例如，醫生認為“患者腸內營養輸注”維度中“對于胃腸不耐受患者（如胃潴留量高），缺少幽門后喂養管路或置管困難”是重要的阻礙因素。營養輸注管路的置入在過去一直是重要的阻礙因素[15]，但在重癥技術日新月異的今天，已經有更多的新方法、新技術可供選擇[23-25]。而護士則認為“營養專家支持”維度的所有3個條目都是重要的阻礙因素，其原因上面已經討論過，故這里不再重復。由此可見，醫護雖然其腸內營養支持實施的分工不同，所關注的各有異同，但其對腸內營養支持阻礙因素的判斷存在一定的相似性，而這些恰好反映了醫護在腸內營養實施過程中所缺乏的或是其共同面臨的難點問題。

3.3 研究局限性和未來研究建議

本調查研究有若干局限性需要指出。第一，本研究采用的是便利抽樣法，樣本量較小，研究結果只能體現研究所納入的科室中出現的現象，尚需要多中心、大樣本研究來進一步探討影響危重癥患者腸內營養支持的阻礙因素；第二，本研究僅分析探討了不同專業對阻礙因素的判斷，沒有進一步分析不同人口學特征之間的判斷差異；第三，本研究采用的是自評量表，所得結果可能低于或高于實際情況，尚需未來研究發展更加客觀的測量工具。當然，本研究確定了部分阻礙因素，這給未來干預研究提供了方向。可以通過制訂有針對性干預措施，解決現存的阻礙因素，改善危重癥患者腸內營養支持實踐現狀。

4 結論

本研究結果表明，醫護人員對危重癥患者腸內營養支持阻礙因素普遍存在，且在中等以上的影響水平，醫生和護士在阻礙因素的評判上存在一定相似性。可通過ICU專職營養師崗位的設立、營養專科護士的培養、腸內營養支持理論的系統培訓和重癥新技術獲得的策略等，以期為改善危重癥患者腸內營養支持的臨床實踐提供幫助。