針灸結合低溫等離子髓核成形術治療腰椎間盤突出癥療效觀察

徐陽 寇軍威 趙越郡 戚天臣 侯志 關小亮 王東利 章凱

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見的退行性疾病，其發病率較高[1]，常發生在腰椎L4～5、L5～S1、L3～4的纖維環破裂和髓核組織突出壓迫和刺激[2]與之并行的單側和雙側坐骨神經，從而產生一整套的癥狀和體征。其中病變部位主要以腰椎間盤L4～L5與L5～S1突出最為常見[3]。全世界患此病癥者人數眾多，給患者帶來了巨大的痛苦，給社會形成沉重的負擔[4]。故其治療及預防己成為臨床醫生越來越關注的問題。常規手術療法存在手術創傷較大，恢復時間長，患者較恐懼等問題。保守療法對于某些癥狀較重的患者，療效也不能完全保證。2015年我院引入低溫等離子髓核成形術，治療效果顯著，但術后炎性反應仍然存在[5]，疼痛較易出現，遠期隨訪結果顯示后遺癥狀亦較多。針刺療法治療此癥狀效果較好[6]，臨床遠期隨訪表明，患者的殘余痛及復發率等均有明顯改善。低溫等離子髓核成形術減少開放式手術的并發癥，可以明顯減輕患者的痛苦，患者易于接受，對于后遺癥狀問題，配合針刺治療，起效快、療效好、損傷小[7]，體現了中西醫結合的思想，減少或是避免了后遺癥狀的出現。近幾年來，我們應用針灸結合低溫等離子髓核成形術治療腰椎間盤突出患者30例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市第二醫院疼痛門診腰椎間盤突出癥患者60例，依照隨機數字表法分成2組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡28～50歲，平均(45.87±12.74)歲；病程15 d～13年，平均(5.12±2.16)年；病變節段：腰椎L3～L4椎間盤突出患者7例，腰椎L4～L5椎間盤突出患者11例，腰椎L5～骶椎S1椎間盤突出者12例。治療組男17例，女13例：年齡29～49歲，平均(42.43±14.42)歲；病程14 d～12年，平均(4.92±2.32)年；病變節段：腰椎L3～L4椎間盤突出患者8例，腰椎L4～L5椎間盤突出患者15例，腰椎L3～骶椎S1椎間盤突出者7例。2組患者在性別比、年齡及病程等各個方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合腰椎間盤突出癥中西醫診斷標準;②年齡<50歲；③腰痛伴有患側下肢放射痛，偶有麻木感；④影像學上顯示一側椎間盤突出，刺激患側神經根；⑤行椎間盤造影試驗，結果為陽性。

1.2.2 排除標準:①馬尾神經麻痹者；②患者下肢肌力急劇下降,有足下垂癥；③患者曾接受椎間盤手術或接受藥物溶核治療；④患者出血性傾向或骨腫瘤等骨病；⑤合并椎體滑脫者；⑥患者患有心臟、肺臟等重要臟器疾病者；⑦有嚴重心理障礙者。

1.2.3 剔除標準：剔除的病例不符合試驗病例的納入標準；病例含有其他并發癥；未按試驗要求使用藥物；隨機分組后未獲得任何數據的病例。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組和對照組均先行低溫等離子髓核成形術[8]，手術方法如下：患者在手術臺上取俯臥位，經“C”型臂機檢查，在患處椎體標志位置，在棘突連線旁開8～10 cm處，注射0.5%利多卡因注射液行局部麻醉，采用17G型穿刺針平行患者椎間隙且與矢狀面成35°～45°角度的方向穿刺入患者體內，當圖像顯示穿刺針到達病變椎間盤中點時，注入30 U/ml的Omnipaque造影劑，當患者產生疼痛時記錄造影劑的注入量，并時刻注意誘發疼痛的位置，疼痛的特點和程度與平時有什么不同。在透視下觀察患者腰椎間盤內造影劑的散布情況，確定患者突出腰椎間盤的狀態，纖維環的完整性是否被破壞，從而確定射頻消融髓核成形術的可行性。若正位和側位透視下針尖都在椎間盤中心，術者緩慢退出穿刺針頭至患側腰椎間盤環內邊，抽出針芯，放入腰椎間盤專用消融棒，在影像顯示下將其推進至椎間盤的中心，以消融棒尾部卡標限至深度，后撤消融棒到露出的穿刺針筒的頭部5 mm后，在“C”型臂的顯視下，能量設置為2擋(152 V nns)，術者的腳控制Artho Care 2000等離子的消融鍵“Coagulation”緩慢地推進消融棒到椎間盤中點進行消融，再觸發熱凝鍵“Coagulation”原路撤回，從而完成了一個方向的治療，此時將椎間盤消融棒各自于2點，4點，6點，8點，10點5個方向上再進行消融，原發腰椎間盤病都選擇采用經皮低溫等離子射頻消融髓核消融術治療[9,10]。術后給予患者靜脈輸入抗生素3 d以預防感染，患者僅允許從事必要的基本日常生活活動，禁止病人行腰椎屈曲活動及拎重物的動作2周。在2周后視患者恢復情況，恢復良好者方可允許其正常坐位和進行輕松的工作并開始循序漸進地進行腰背肌的主動功能恢復性訓煉。

1.3.2 治療組：針刺方法術后1 d開始針灸治療，治療組患者俯臥于治療床上，穴位用75%乙醇常規消毒，針灸處方以患者突出的腰椎間盤的椎體及相鄰上下椎體棘突旁兩側華佗夾脊穴為主，輔助局部及患側下肢取穴。局部取雙側腎俞，雙側大腸俞，雙側小腸俞，腰陽關。根據經絡辨證選穴，疼痛位于足太陽膀胱經取委中穴；足少陽經加陽陵泉；足太陽和足少陽經合病加患側環跳穴，根據中醫辨證取穴的原則，血癖取患側血海穴；寒濕配患側足三里；濕熱配患側豐隆；腎虛取患側太溪穴，共十一穴[11]。針刺法：針刺入后得氣，雙側夾脊穴、雙側腎俞、雙側大腸俞、雙側小腸俞，腰陽關用輕手法刺激，然后留針候氣；余穴行提插捻轉瀉法重刺激1 min，留針30 min，1次/d，共治療10 d，周日休息[12-14]。

1.3.3 對照組：藥物療法術后1 d開始，對照組患者口服美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業有限公司生產，規格為7.5 mg/片，批號：0609008)。1次/d，共治療10 d，每次7.5 mg，睡前服。

1.3.4 合并癥的治療:規定用藥外,觀察期間禁止使用其他藥物治療原發病。觀察期間,不進行任何理療及外用藥物。

1.4 療效標準 選取Birdwell腰椎間盤突出評分系統[15]和日本整形外科歇會制定的腰椎疾病治療評分系統(JOA)[16]進行腰椎間盤突出癥狀評價。Birdwell評分由神經體征、坐骨神經張力體征、性格因素、腰椎脊髓影像積分組成。每個方面最高25分，最低0分。分數越高說明腰椎間盤突出癥狀越重。JOA評分由主觀體征(共9分)、客觀體征(共6分)、日常活動受限(共14分)、膀胱功能(共6分)四大維度，分數0～29分，分值越高說明癥狀越重。VAS視覺模擬疼痛評分，采用患者主訴0～10 分為滿分，分數高低反映患者疼痛的程度。0分：沒有疼痛；1～3分：疼痛度輕，患者可以耐受；4～6分：疼痛明顯，患者可以接受，但已經難以入睡；7～10分：疼痛感強烈，患者已很難接受，嚴重干擾患者的食欲和睡眠[17]。于手術前、術后第1天，手術后第10天進行療效評估[18]。按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準[19]：優：腰及下肢疼痛癥狀消失，患側直腿抬高到達>90°，可恢復原來工作；良：腰及下肢疼痛癥狀消失，患側下肢仍有少許麻木感或輕度的體表皮膚感覺遲鈍；可：腰及下肢疼痛癥狀大部分消失，患側下肢直腿抬高>60°，能進行基本的日常生活；差：治療沒有效果或疼痛癥狀加重，患者的體征沒有變化。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2個月。按照中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準[20]。

2 結果

2.1 2組病例治療后療效比較 治療組術后總有效率為96.7%，對照組術后總有效率為93.3%，2組病例術后總有效率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組病例治療前后VAS評分比較 2組病例治療后VAS評分比治療前均顯著降低(P<0.05)，2組治療后相應時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組病例治療后療效比較 n=30,例

表2 2組病例治療前后VAS評分比較 n=30,分,

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 治療前后2組病例癥狀和體征比較 2組病例術前癥狀與體征各項積分與總積分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組病例治療后第10天，Birdwell腰椎間盤突出評分系統中神經體征、坐骨神經張力體征、腰椎脊髓影像評分較治療前顯著降低，2組間各項積分與總積分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后2組癥狀和體征比較 n=30,分,

2.4 治療前后2組病例JOA評分比較 2組病例治療后JOA評分比治療前均顯著升高(P<0.05)，2組治療后相應時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組病例治療前后JOA評分比較 n=30,分,

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

現代醫學認為腰椎間盤突出癥主要是椎體生物力學平衡被打破,腰椎間盤在退行性改變的基礎上,長期慢性勞損或在突然暴力作用下,椎間盤突出后導致椎間隙變窄,纖維環受壓迫破裂致髓核突出,壓迫了硬膜囊及神經根,并與周圍軟組織產生粘連,致使部分神經受壓,刺激或壓迫神經根導致腰背痛以及下肢神經癥狀在內的以腰腿痛為主的病癥[21]。

腰椎間盤突出癥的手術療法也越來越趨向于微創(髓核摘除、化學溶核、髓核消融等)，其中低溫等離子髓核成形術所形成的手術創口最為微小[22]。其原理是運用100 kHz射頻能使組織內的離子形成等離子體，并加快等離子體的速度，使其打斷髓核組織內的肽鍵,從而形成元素分子和低分子氣體，使其從穿刺通道中逸出,降低了椎間盤內的壓力，因此又被稱為等離子刀，髓核成形術的有效工作溫度在40℃～70℃，治療范圍內的組織產生作用在椎間盤內不會造成出血以及形成壞死組織，減小了髓核，進而起到減小了腰椎間盤壓力的效果。與其它內減壓微創手術相比，優點是創傷直徑小，操作簡便，安全性高。

我們在臨床中觀察，手術后的患者仍遺留部分癥狀，需術后臥床休息一段時間才能緩解。以往一般采取口服止痛消炎藥物的方法。但藥物不良反應較大，為了更好地消除術后遺留癥，我們考慮采用針刺療法。通過針刺治療，使患者痛閾值增加，達到治療疼痛的效果。與藥物相比較，雖然療效沒有顯著差異，但針刺療法有2個方面的優勢：(1)減少了大量使用藥物，降低了出現藥物副作用的可能性，(2)減少了患者對止疼藥物的依賴，避免了藥物成癮性。微創手術療法和針刺療法兩者相互結合可以更為有效的減輕腰椎間盤突出癥患者的痛苦，縮短治療的周期和成本，給臨床醫師提供新的治療思路。本研究較好的將西醫手術方法和中醫針刺療法結合在一起，即能快速解除患者腰椎間盤突出癥的癥狀，又可避免術后遺留疼痛和并發癥的產生。且適用范圍廣，輕癥及重癥的腰椎間盤突出患者均可取得滿意的效果。缺點是手術費用較高，患者有恐懼心理。對于保守治療效果不佳的患者，運用本研究的治療方法，多可取得滿意的效果。對于復發的患者，此方法也可多次使用，不會影響患者以后的治療。

本組30例患者均采用本方法，術后1 d即可下地活動，患者腰腿癥狀改善，神經功能逐漸恢復。針刺療法過程中，筆者認為環跳穴、委中穴應出現串麻針感，臨床效果更為明顯。本方法治療腰椎間盤突出癥不會造成機體組織的破壞，治療效果好，與腰椎間盤摘除手術比較，操作簡便，安全有效，不會破壞脊柱的骨性結構，術后產生的并發癥少，患者康復速度快等優點。臨床觀察此療法短期內患者療效較好，但由于開展時間較短，病例積累數量不夠龐大，遠期效果仍需進行進一步的隨訪觀察。低溫等離子髓核成形術的費用較高，在今后的研究中，我們會秉承中西醫結合的治療思路，不斷改進治療方法，提高臨床療效，降低患者的經濟負擔，減少副作用的產生。