局部熱敷結合盆底肌訓練對前列腺癌根治術后患者膀胱痙攣和生活質量的影響

李友芳 陳娟 張培 張瑜 蔣靜 高媚

前列腺癌是男性生殖系統腫瘤中較常見的惡性疾病，隨著我國人口的老年化程度的加重、生活方式及飲食習慣的改變，我國前列腺癌的發病率逐年上升[1]。隨著前列腺癌早期篩查及診斷技術的不斷發展，大多數前列腺癌患者在早期能夠接受根治性手術治療。前列腺癌根治術是治療局限性前列腺癌的主要方法之一，然而其手術過程涉及尿道重建，術后留置導尿管時間較長，易于導致患者發生膀胱痙攣[2]。前列腺癌根治術后若發生膀胱痙攣，可進一步導致患者出現痙攣痛、尿失禁、繼發性出血等術后并發癥，同時膀胱內部壓力增高可誘發導尿管周圍的液體外滲出，促進瘢痕組織在吻合部位形成，患者出現拔管后狹窄，影響患者術后疾病轉歸及生活質量[3]，因此對此類患者加強護理預防術后膀胱痙攣的發生尤為重要。盆底肌訓練又稱為凱格爾運動，前列腺癌根治術后，在患者耐受的情況下進行盆底肌訓練，可逐步恢復膀胱原有容量，患者膀胱順應性提高，降低膀胱痙攣的發生率[4]。此外，膀胱部位的熱敷治療，對患者的平滑肌具有一定的松弛作用，可緩解膀胱痙攣，降低患者術后并發癥的發生[5]。目前關于盆底肌訓練結合局部熱敷預防前列腺癌根治術后患者膀胱痙攣的研究較少，本項研究在前列腺癌根治術后患者常規護理的基礎上，通過局部熱敷結合盆底肌訓練，觀察該方法對患者術后膀胱痙攣的預防效果及其生活質量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經西安交通大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，選擇2016年8月至2019年5月在西安交通大學第二附屬醫院進行前列腺癌根治術的患者64例為研究對象，按照隨機數字表法，分為觀察組和對照組，每組32例。其中觀察組平均年齡(66.76±7.20)歲；TNM分期：T1期12例、T2期19例、T3期1例；文化程度：小學3例，初中6例，高中及中專16例，大專及以上7例。對照組平均年齡(67.83±7.06)歲；TNM分期：T1期13例、T2期17例、T3期2例；文化程度：小學5例，初中6例，高中及中專15例，大專及以上6例。2組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>55歲；(2)符合《中國前列腺癌早期診斷專家共識》診斷標準[6]，準確診為前列腺癌且無轉移的患者；(3)符合前列腺癌根治手術指征于我院首次進行手術；(4)患者具備一定的溝通及讀寫能力，能夠完成本研究所涉及的的調查問卷；(5)自愿參與本項研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡<55歲；(2)患者下腹部接受過手術治療且研究實施部位存在皮膚病或嚴重破損；(3)合并嚴重心腦血管疾病、血糖控制不佳、嚴重感染、精神系統疾病的患者；(4)患者溝通有一定障礙，不配合本項研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組:患者進行前列腺癌根治術及并發癥相關知識的宣教，圍術期進行常規護理，住院期間對患者各項生命體征進行監測，采用聽流水聲法促進患者術后排尿，出院前做好患者生活方式、功能鍛煉、飲食營養等護理指導。

1.3.2 觀察組:患者在上述護理的基礎上采用局部熱敷結合盆底肌訓練對前列腺癌根治術后患者進行護理干預：①成立護理小組，由主管護師1名擔任組長，5名專科護士擔任組員，1名泌尿外科主治醫生提供支持，制訂護理干預計劃，小組成員經培訓合格后方可參加本項研究；②術前指導患者以舒適體位平臥，彎曲雙腿，有意識地收緊會陰，持續10 s，隨后放松，每次重復5組收縮和放松運動，于晨起和睡前各做一次盆底肌訓練，至手術前結束，出院前以PPT、視頻形式指導患者和家屬術后進行盆底肌訓練，確保患者和家屬掌握訓練方法，并于出院后進行盆底肌訓練；③患者出院前1 d，護理人員采用熱開水加預冷開水制成50℃左右溫水，免洗手消毒凝膠將手消毒后將規格為10 cm×15 cm 醫用棉紗布浸泡于溫水中，將棉紗布墊擰干后置于患者恥骨聯合上區的膀胱部位進行熱敷，熱敷5 min 后再次將棉紗布墊浸入50℃左右溫水中，擰干后熱敷5 min，每次熱敷時間20 min，每天于患者盆底肌訓練后進行熱敷，護理人員對患者和家屬進行指導確保其掌握熱敷方法；④建立微信群，每位護理人員單獨和5～6例患者結對，護理人員對結對患者熱敷及盆底肌訓練情況進行監督，督促患者每日完成熱敷及盆底肌訓練；⑤通過微信群中科普文章、視頻等宣教方式向患者介紹膀胱痙攣知識，指明膀胱痙攣具有可控性，避免患者因過度緊張誘發膀胱痙攣，護理人員對結對患者進行必要的心理疏導及干預，避免患者產生焦慮、抑郁等負性情緒；⑥患者進行局部熱敷期間，護理人員指導患者家屬注意關注患者神情，確保患者熱敷時感覺舒適，熱敷完成后囑家屬觀察熱敷處皮膚情況，必要時拍攝照片上傳至護理人員以判斷是否燙傷，非熱敷處部位囑患者做好保暖措施，避免患者著涼，干預時間為患者出院后第1天至患者出院后30 d，干預結束后患者門診隨訪，若患者行動不便由護理人員上門進行訪視，患者于出院前1 d，干預結束后第1天填寫調查問卷，并由護理人員當場回收。

1.4 觀察指標 (1)干預前后患者下尿路癥狀采用國際前列腺癥狀評分量表(international prostate symptom score，IPSS)進行評價[7]，IPSS評分分為近一個月尿不盡感、排尿后2 h尿頻、出現排尿間斷、不能等待排尿、尿線細、排尿困難、夜尿7個條目，評分方式為Likert 5級，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀；(2)干預前后患者生活質量評分采用健康調查量表(SF-36)進行評價[8]，SF-36量表由生理功能、身體精力、生理職能、總體健康、軀體疼痛、情感職能、社會功能、精神健康8個維度組成，總分經過標準公式換算而成，總分越高表示患者生活質量越高，SF-36量表在我國老年人中應用的Cronbach’α系數>0.70；(3)干預后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛程度進行評估[9]，該評分法0分為無痛，10分表示劇烈疼痛，分數越高患者疼痛越劇烈；(4)干預后記錄干預過程發生膀胱痙攣患者的比例。

2 結果

2.1 2組患者IPSS評分比較 與同組患者干預前比較，干預后2組患者IPSS評分均降低，干預30 d后，觀察組IPSS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者SF-36量表評分比較 與同組患者干預前比較，干預后2組患者SF-36量表各項評分均升高，干預30 d后觀察組患者SF-36量表中各維度評分均高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者IPSS評分比較 n=32,分，

表2 2組患者SF-36量表評分比較 n=32,分，

2.3 2組患者干預后膀胱痙攣、VAS評分比較 實施護理干預后，患者術后膀胱痙攣發生率低于對照組患者，觀察組患者VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者預后VAS評分、膀胱痙攣比較 n=32,分，

3 討論

前列腺癌根治術后，患者發生膀胱痙攣的可能因素較多，手術刺激、精神過度緊張、進行膀胱沖洗時沖洗液的溫度、導尿管堵塞、膀胱沖洗通道被血塊堵塞等均可誘發膀胱痙攣。男性患者的盆底肌群由肛提肌、尿道括約肌、肛門括約肌共同組成。盆底肌訓練是一種力量輕柔的盆底肌肉收縮運動，起初用于改善女性患者壓力性尿失禁癥狀，然而有研究表明前列腺電切患者術后堅持盆底肌訓練可有效改善患者尿失禁、尿頻、夜尿等下尿路癥狀[10]。此外盆底肌訓練能夠改善快速收縮纖維，膀胱尿道在鍛煉后結構支撐度提高，尿道括約肌控尿能力提高，進一步提高了膀胱順應性，減緩了膀胱痙攣的發生。然而單純的盆底肌訓練時間、訓練強度難以統一，并不能產生良好的鍛煉效果[11]。熱敷法可使熱能傳導至人體組織，對平滑肌具有一定的松弛作用，有研究表明熱療還可破壞前列腺內平滑肌表面存在的腎上腺素能α1受體，降低患者尿流阻力，對膀胱痙攣的病因具有一定的改善作用[12]。本項研究表明，局部熱敷結合盆底肌訓練干預后患者IPSS評分明顯降低，說明該方法能有效改善前列腺癌根治術患者的下尿路癥狀。

前列腺癌根治術后患者發生膀胱痙攣時，不僅會導致術后出血，尿頻、尿失禁等下尿路癥狀，患者由于下尿路癥狀導致的睡眠不足，膀胱痙攣導致的術后疼痛、膀胱部分的脹痛感，可進一步導致患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者的術后生活質量[13]。本項研究中，研究成員為提高患者術進行熱敷及盆底肌訓練的依從性，通過微信群進行膀胱痙攣相關知識的宣教，降低患者的緊張情緒，結對式的互動不僅對患者完成護理干預具有監督作用，同時對患者具有一定心理疏導作用，患者在護理干預后SF-36量表中的各項評分均高于對照組，提示患者在實施護理干預后生活質量獲得明顯改善。

局部熱敷結合盆底肌訓練在護理干預過程中不僅需要患者和家屬的配合，還需具備操作性強，簡單易性以便于患者術后實施[14]。本項研究中，護理人員采用四層醫用棉紗墊，在操作前囑患者家屬采用消毒凝膠進行手消毒避免了熱敷部位感染的發生。采用溫水浸泡對棉紗墊進行加溫，避免了采用鹽包、紅外線射頻治療等操作方式的復雜性，方法簡單實用性強。此外在護理干預過程中，為避免患者低溫燙傷，在熱敷時囑患者和家屬仔細觀察熱敷部位的皮膚情況，必要時由護理人員判斷是否產生燙傷，安全性較高，患者和家屬的依從性強。本項研究發現，護理干預后觀察組患者膀胱痙攣發生比率較對照組低，VAS評分低于對照組，提示局部熱敷結合盆底肌訓練可能促使患者膀胱順應性提高，改善下尿路癥狀，此外膀胱區域的溫度提高導致血管擴張，血液循環改善，可進一步緩解平滑肌的痙攣[15]。

本項研究表明，前列腺癌根治術后患者進行局部熱敷及盆底肌訓練，可有效改善患者膀胱痙攣的發生，改善患者下尿路癥狀，提高了患者的術后生活質量。然而本項護理干預目前并沒有一定的規范，實際護理過程中，不同的操作、訓練方法、鍛煉時間均可影響患者的護理效果，后續研究中我們將進一步擴大樣本數量，進一步改進干預方法，以期提高前列腺癌根治術患者的護理質量。