關節鏡下內側髕股韌帶雙束解剖重建治療青少年復發性髕骨脫位的臨床研究

田玉良 于海泉 張耀杰 曹斌

研究證實，制動、佩戴護膝、減少運動等保守療法難以降低髕骨脫位的復發率，嚴重影響患者生存質量[1]。因此，對于15～17歲復發性髕骨脫位青少年，手術治療成為大多數學者的共識[2]。病理解剖學研究發現，骨性結構異常、靜力性韌帶結構異常和動力性肌肉功能異常是發病的主要機制，調整關節周圍軟組織牽拉力量與髕骨近遠端力線的平衡是手術治療目的[3,4]。臨床中手術治療按組織結構分為軟組織手術和骨性手術，按部位分為伸膝裝置近端、遠端和近遠端聯合重排術，但各種手術治療后期出現的并發癥報道越來多。近年來隨著生物力學、系統解剖學和核磁醫學的不斷發展及對髕骨穩定性深入研究，發現內側髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)損傷是髕股反復脫位的重要靜態原因[5]，可以為膝內側提供40%～80%張力[6]。眾多的臨床研究報道為MPFL重建術提供有力的依據與支撐，且當前微創關節鏡醫學日漸深入人心，內鏡的出現給臨床醫生提供良好的機遇。本研究團隊對青少年復發性髕骨脫位給予關節鏡下MPFL雙束解剖重術，旨在探討該手術的優勢及安全性，為臨床研究提供可靠的治療依據，并探討機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性研究2015年1月至2017年1月因反復性髕骨脫位患者40例，其中男11例(14膝)，女29例(33膝)；年齡12～18歲，平均(15.24±3.08)歲；病程3～18個月，平均(11.43±2.51)月，脫位次數2～8次，平均(4.36±1.02)次，所有患者首次脫位均有外傷史。術前均行膝關節X線檢查，測量并計算髕骨Insall指數[7]；CT檢查測量脛骨結節-股骨滑車間距(tibial tuberositytrochlear grove distance，TT-TG)[8]；MRI檢查評估MPFL結構完整性，并經我院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入標準 (1)臨床表現為膝關節彌漫性疼痛、打軟、上下樓梯疼痛加重；(2)髕骨脫位次數≥2次，且影像學檢查股骨遠端骨骺未閉；(3)TT-TG≤20 mm。

1.3 排除標準 (1)合并嚴重先天性心腦血管疾??；(2)既往行膝關節手術治療者；(3)存在嚴重下肢力線異常(Q角>20°)；(4)高位髕骨Insall指數>1.2。

1.4 手術方法 采用朱威宏等[9]內側髕股韌帶雙束解剖重建術，術前術者再次全面檢查膝關節活動度，明確外側支持帶的緊張度。患者仰臥位，連續硬膜外麻醉，患側大腿根氣囊止血帶止血，常規消毒、鋪巾，標準髕上外側、前外側和前內側入路，關節鏡探查關節內損傷情況，清理肥厚的滑膜、積血，修整軟骨創面，輕微活動髕骨觀察髕骨運動軌跡，并采用Outerbridge分級法記錄髕股關節軟骨。于脛骨結節內側行3～4 cm長的縱形切口，屈膝位完整取出半腱肌肌腱。使用不可吸收縫線將肌腱游離端鎖邊縫合約3 cm，縫線尾端作為牽引線并做預牽張處理。后制備股骨隧道：屈膝60°，體表觸摸確定股骨內上髁，在股骨內上髁處做長約2 cm 縱行切口，分離軟組織并暴露股骨內上髁和內收肌結節，于兩者之間的凹陷處，取直徑2 mm克氏針鉆穿股骨外側皮質，C臂透視下確認股骨隧道入口。再取6 mm空心鉆沿克氏針鉆取約4 cm的股骨隧道，然后用4.5 mm Endobutton鉆完全鉆穿股骨外側皮質，帶孔導針沿骨道導入牽引線，在髕骨前方和近側上2/3部分重建髕骨側止點，兩枚3.5 mm帶雙線縫合錨釘(TwinfixTi雙線錨釘，美國施樂輝公司產品)依次置于髕骨上1/3和中點處，注意調整錨釘之間移植物的長度和張力。固定MPFL移植物：將移植物經軟組織通道牽引進入股骨隧道，此時注意根據鏡下的髕股關節對合關系及術中髕骨穩定性，由助手牽拉，調整縫線張力，將髕骨置于股骨滑車溝中央。在0°～30°范圍屈伸活動膝關節10次，關節鏡下確認髕股關節的對應關系，同時C形臂X線機透視下見髕骨位置滿意后屈膝20°股骨隧道內擰入7 mm×25 mm可吸收界面螺釘(美國施樂輝公司產品)擠壓固定，徹底沖洗關節腔后放置引流管1枚，MPFL重建完成后行股內側斜肌遠端、內側支持帶緊縮等加強縫合，依次縫合傷口，包扎固定。

1.5 術后處理 術后膝關節伸直位支具固定2周，同時術后第2天麻醉過后被動進行髕骨內推訓練，并進行股四頭肌漸進式運動鍛煉；8周后完全去除支具，開始膝關節負重，初始≤10 kg，3月后進行非對抗性敏捷訓練。

1.6 觀察指標 比較術前、術后6個月、術后1年外側髕股角、Q角變化情況，髕骨軸位X線測量髕骨Congruence角和Sulcus角；并依據Lysholm膝關節功能評分[10]、Kujala主觀評分[11]和Tegner運動功能[12]進行綜合評定，評分高低與膝關節功能性呈正相關性。

2 結果

2.1 術后一般情況隨訪 40例患者均得到隨訪，術后髕骨軸位X線片和CT片均示髕股關節解剖關系恢復正常，無骨骺早閉合，無傷口感染、切口均Ⅰ期愈合，無髕骨再次脫位，髕骨外推恐懼試驗均為(-)，92.5%(37/40)患者對手術效果非常滿意，7.5%(3/40)對手術效果滿意。

2.2 術前、術后6個月、術后1年外側髕股角、Q角、Congruence角和Sulcus角比較 術前、術后6個月、術后1年Q角、Congruence角和Sulcus角與術前比較均降低(P<0.05)；外側髕股角較術前增高(P<0.05)。見表1。

2.3 術前、術后6個月、術后1年Lysholm、Kujala和Tegner評分比較 術前、術后6個月、術后1年Lysholm、Kujala和Tegner評分與術前比較均增高(P<0.05)。見表2。

2.4 不良反應 術后并發膝關節屈曲受限1例，術后給予漸進式膝關節功能鍛煉配合手法松解，關節功能改善；并發髕前外側疼痛1例，加強股四頭肌功能鍛煉后，癥狀緩解。余均無髕骨脫位復發。

時間觀察指標外側髕股角Q角Congruence角Sulcus角術前 -3.26±1.4616.57±3.0626.42±2.85149.82±13.64術后6個月11.51±2.8410.03±1.035.02±0.73113.51±9.89術后1年 10.67±2.7311.18±1.455.69±1.04114.26±10.35F值36.54214.14575.61841.086P值<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 術前、術后6個月、術后1年Lysholm、Kujala和Tegner評分比較 分,

2.5 3典型病例 患者，女，17歲，習慣性髕骨脫位1年余，自行復位，未給予特殊治療，近日感左膝關節無力，輕度屈膝關節即出現髕骨脫位。查體J征(J-sign-slight)(+)，髕骨研磨試驗(+)。見圖1～6。

圖1 術前左膝關節正位片 圖2 術前左膝關節側位片 圖3 術前左膝關節軸位片

圖4 關節鏡檢查膝關節活動度 圖5 關節鏡下游離態清理 圖6 內側髕股韌帶重建

3 討論

復發性髕骨脫位是指脫位≥2次，是青少年常見的膝關節運動損傷之一[13]。流行病學證實，保守治療復發率高達17%～44%，而手術治療的復發率為<17%[14]。隨著生物力學的深入研究發現，髕骨的內、外側支持帶是一組維持髕骨正常運動軌跡的靜力性平衡結構，而MPFL是最重要的內側靜力性穩定因素，它提供了內側支持帶總限制力的53%～60%[15]。LaPrade等[16]研究表明，MPFL彈性延長極限值約10 mm，當髕骨向外脫位≥50 mm，必然伴隨MPFL失效，而MPFL斷裂后自身修復愈合困難，既是手術修復也難以恢復原有的力學和功能，因此，重建MPFL是恢復髕股關節穩定、防止髕骨復發脫位的重要方法之一。

MPFL是連接于股骨內上髁與髕骨內側緣之間的獨立的橫行纖維組織結構，該纖維組織結構附著于股內側肌斜束深面，為膝關節內側結構的第二層，并位于股筋膜以及膝內側深筋膜和關節囊之間，與內側副韌帶淺層同為關節外結構，增強MPFL在維持正常的髕骨軌跡中的作用。過去常采用單束重建方式進行手術治療，近年來基于解剖醫學和MRI研究，“上斜束”和“下直束”的“雙功能束”概念[17]為目前進行MPFL雙束重建奠定理論學基礎。Cavalheiro等[18]研究發現94%存在MPFL股骨起始部位的撕裂；Sanders等[19]研究認為復發性髕骨脫位患者中100%的患者存在MPFL的損傷。盡管MPFL對髕骨軌跡的調控機制仍存在質疑，但MPFL松弛或損傷是髕骨脫位的主要病理解剖學基礎。研究證實，對MPFL的重建，解剖重建、雙束重建能更好地恢復髕骨的運動軌跡、提高髕骨動力學功能[20]。隨著臨床研究不斷進展，大多數學者普遍認為雙束解剖重建MPFL的關鍵在于髕骨與股骨重建止點和固定方式的選擇。MPFL髕骨側止點較寬大的三角形特殊結構，能夠使上斜束在伸直位穩定髕骨，下直束屈曲位穩定髕骨，從而為MPFL雙束重建奠定解剖基礎。研究表明，內收肌結節與股骨內上髁之間的凹陷為MPFL的股骨止點[21]，因此，本研究團隊以此點為定位點，并通過C臂透視精準定位(青少年髕股關節不穩定患者多存在骨骼發育未成熟，應注意保護骨骺線，術中必須透視確認)進行等長性移植物固定。在遵循“寧松勿緊”的原則下，膝關節屈曲60°位固定移植肌腱，調整肌張力。該研究中選擇自體半腱肌腱作為重建MPFL的移植物，首先在于最大負荷可達1 200 N的半腱肌腱完全可以承載MPFL最大負荷為200 N的力量；其次在于有足夠長度以滿足雙束重建的需要和腱骨的包容匹配，有利于腱骨愈合。同時在股骨側固定物選擇方面筆者選用縫合錨釘固定技術，主要基于縫合錨釘固定能避免髕骨鉆孔，從而減少髕骨骨折和關節軟骨損傷等并發癥。

關節鏡技術作為一種微創姑息治療技術，是評價關節內結構損傷的金標準。有助于術者直觀、動態了解髕股關節軟骨損傷情況，從而有效評估監測并調整內外側靜力穩定因素的張力平衡，松解外側支持帶攣縮及修復內側支持帶損傷度，以調節MPFL的張力保證髕骨軌跡和髕股動態匹配關系。Q角是股四頭肌力線與髕韌帶力線連接的生理性夾角；Sulcus角是股骨髁間窩頂點和內外髁最高連線的夾角；Congruence角是股骨髁間窩定點至髕骨最低點的連線與Sulcus角平分線之間的夾角；該三個角對髕骨的運動及髕股關節生物力學研究意義較大；通過本研究我們發現，經關節鏡下MPFL雙束解剖重建術，均能恢復正常范圍，維持膝關節的力學穩定。

通過本課題，本研究團隊認為關節鏡下MPFL雙束解剖重建治療青少年復發性髕骨脫位獲得滿意臨床療效主要有以下幾點：(1)微創關節鏡技術對外側支持帶的充分松解保證手術療效；(2)選用現代科技導向器，精準達到內側髕股韌帶止點，有效恢復髕股韌帶力學功能；(3)膝關節屈曲60°位行半腱肌替代，充分體現膝關節治療“寧松勿緊”的治療理念，為腱骨的有效接觸創造愈合條件；(4)自體半腱肌作為重建的移植物，避免排異反應。

綜上所述，關節鏡下MPFL雙束解剖重建治療青少年復發性髕骨脫位是一種安全、有效、可靠的手術方案，值得臨床推廣。