微生物組調整對GIST術后EPISBO恢復及血清IL-6、IL-17、IL-22、IL-33的影響

王利偉 許建多 劉云星 鄭志剛 孟寧

歷史記錄關于術后早期腸梗阻(postoperative illus，POI)的認知比較緩慢，世界各國學者都進行了相關探索，Vather等[1]則根據時間點將POI分為遲發性和復發性兩種腸道梗阻類型。Bauer[2]則對其發病機制加以闡述，Bragg等[3]則對治療POI提出了自己的方案，Zanoni等[4]則建立大鼠模型論述了腸系膜微循環功能障礙及腸道內源性細菌移位在腸梗阻中的作用，國內早在1995年關于術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowelobstruction，EPISBO)概念就由黎介壽院士首次提出并推向臨床實踐[5]，其屬于POI的狹義范疇，將術后腸梗阻更為具體且細化，改變了既往概念籠統，治療措施寬泛而效果較差的弊端，EPISBO多發生于腹部手術后 1～3 周內，其發生機理與手術后腹腔內炎性物質滲出、腸壁或吻合口水腫、營養代謝障礙、手術創傷等多種因素密切相關，炎性因子經多臨床研究證實其參與了EPISBO的發生、發展全程，而炎性因子的變化與腸腔微生物組群的變化相關聯[6-9]。本研究以微生物組、中藥等措施干預腹腔GIST術后發生EPISBO的患者的腸道菌群并監測患者的炎性因子水平及評測其臨床效果。現就實驗情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年1月GIST術后罹患EPISBO的患者93例，根據住院號隨機分為試驗1組、試驗2組和對照組，每組31例。試驗1組男17例，女14例；年齡29～78歲，中位年齡56.7歲；試驗2組男15例，女16例；年齡25～82歲，中位年齡54.2歲；對照組男18例，女13例。3組患者疾病程度、性別比、年齡、手術方式、營養條件、發病時間、既往史、伴發疾病等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。3組患者均需隨訪。

1.2 患者術前GIST發病部位分布 GIST腹腔發病部位廣泛，但以胃腸道發病率為高。見表1。

表1 GIST發病部位分布

1.3 納入標準 (1)手術史：本次納入病例均有腹部間質瘤手術史，手術后1周內一過性腸道功能恢復后出現梗阻表現，以腹脹為主要臨床表現，且腹脹對稱彌漫全腹或大部分腹腔，可有惡心及輕微嘔吐，可有輕微腹痛或無，無胃腸型及蠕動波，腹部軟或稍韌，可有輕微壓痛，可聞及腸鳴音減弱或消失，無高調腸鳴音，排氣、排便不暢乃至消失，腹平片無孤立脹大腸袢，但可見多發液氣平面，全腹 CT可見腸管壁厚及腸內積氣積液，無腸管絞窄征象。(2)既往無嚴重胃腸功能受損疾病、甲狀腺功能減退、免疫性疾病、糖尿病、嚴重血管硬化及栓塞，無激素應用及短期內放化療病史，身體其他臟器功能大致正常。(3)精神正常，意識清楚，能配合問卷及各種檢查。(4)簽署知情同意書及醫院倫理委員會批準。

1.4 干預方法

1.4.1 試驗1組：采用微生物組治療：雙歧桿菌四聯活菌片(思連康)與雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片(金雙歧)同步應用以調整腸道菌群。①雙歧桿菌四聯活菌片組分及規格：主要成分：嗜酸乳桿菌、嬰兒雙歧桿菌、蠟樣芽孢桿菌、糞腸球菌。商品名：思連康；生產企業：杭州市龍達新科生物制藥有限責任公司；國家藥監局批準生產文號：國藥準字S20060010；規格：0.5 g/片，每次取3片低溫研磨成粉，溫水30 ml化開后經鼻飼管緩慢滴注，每隔12 h給藥。②雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片組分及規格：主要成分：嗜熱鏈球菌、保加利亞乳桿菌、長型雙歧桿菌。商品名：金雙歧。生產企業：內蒙古雙奇藥業股份有限公司；國家藥監局批準生產文號：國藥準字S19980004；規格：0.5 g/片，每次取4片低溫研磨成粉，溫水30 ml化開后經鼻飼管緩慢滴注，每隔12 h給藥。

1.4.2 試驗2組：加用臨床療效確切的中藥粘連松解湯調理腸道菌群，組方：粘連松解湯由川芎、當歸、厚樸、白芍、番瀉葉、大黃、紅花、桃仁、木香、紅藤、萊菔子等組成，根據患者個體差異，由中醫師辨證化裁藥物劑量。

1.4.3 對照組：不加用任何腸道菌群干預措施。3組患者其他治療方案相同。

1.5 觀察指標

1.5.1 靜脈血采集后應用ELISA法測定血清炎性因子IL-6、IL-17、IL-22、IL-33。

1.5.2 應用IBS-SSS 病情嚴重程度量表評估患者腸道功能恢復情況。

1.5.3 應用世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評估患者治療后4周總體身心狀態。

2 結果

2.1 炎性因子水平 試驗1組和試驗2組患者血清炎性因子IL-6、IL-17、IL-22、IL-33均明顯降低，試驗1組數據低于試驗2組，但2組差異無統計學意義(P>0.05)，對照組數據明顯高于2個試驗組且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別IL-6IL-17IL-22IL-33試驗1組118.4±36.9?52.2±11.4?340.7±88.6?240.6±58.3?試驗2組126.2±46.1?61.3±13.5?361.6±94.5?282.4±70.2?對照組200.6±68.492.8±30.9792.3±202.5422.5±109.7

注：與對照組對照，*P<0.05

2.2 腸道功能恢復的相關因素分析 患者腸道功能的恢復與治療措施、年齡、營養狀況以及手術操作等均密切相關。見表3。

表3 腸道功能恢復的相關因素分析

2.3 IBS-SSS評分 治療前3組患者數據差異無統計意義(P>0.05)，治療后前2周：試驗1組和試驗2組均較對照組有治療優勢(P<0.05)。但4周后隨著3組患者逐漸痊愈及腸道菌群恢復，3組患者數據差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者IBS-SSS評分結果對照 n=31,分,

2.4 WHOQOL-BREF測評 治療前3組患者數據差異無統計學意義(P>0.05)；經治療后4周，試驗1組患者的生存質量明顯優于試驗2組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗2組和對照組治療后4周差異無統計學意義(P>0.05);治療前及治療后4周各組自身對照差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別治療前治療后4周試驗1組62.35±5.6190.37±2.20試驗2組63.24±4.2777.95±4.52對照組 62.55±5.5276.36±5.28P值>0.05<0.05

3 討論

腹部手術后發生EPISBO的概率很高，其機制涉及多種因素如炎性反應、神經及激素調節、腸腔菌群(腸道微生物組)失調等，臨床治療也從各個環節入手而異彩紛呈[10-15]。眾所周知，人類微生物組90%分布與腸道中，與人體共生糊存，正常菌群可維持腸道功能處于動態平衡，100萬億以上的腸道微生物，其數量遠遠大于人類體細胞的總額，基于數量如此龐大，其對人體生理的影響極為巨大，從目前已知的研究來看，腸道微生物組的變化是很多疾病的起點、轉折點或者終點，部分菌群失調可誘發疾病，部分菌群可促進或延緩疾病的進展，部分菌群可治愈疾病。腸道微生物組的研究已經納入很多國家的科研戰略，此領域已然成為各國新的研究熱潮和關注點，世界頂級雜志如《科學》、《自然》、《細胞》等多年來連續刊載了大量與腸道微生物變化導致疾病演變的研究，涉及從精神心理到急慢性疾病多個領域，簡言之，其幾乎涵蓋各大系疾病，中國歷史悠久，中醫藥記載了大量利用微生物來治療疾病的有效案例，其中關于腸道菌群來治愈腸道疾病的記載最早見于千年前的中醫古籍中關于“金汁”的記載，此方法類似于2013年被認定為世界十大醫學突破技術中采用健康人的功能菌群來治療各種病癥的糞菌移植(FMT)。腸道微生物組比例的變化可影響從心理到生理的各個層面，新的實驗數據的不斷出現佐證了腸道微生物組群的變化與全身更多疾病的發生發展密切相關[8，16-37]。

微生物組不僅能調整近期患者的腸道功能進而降低血清炎性因子水平，縮短EPISBO的治療周期，而且患者的遠期生活質量較好，這契合了目前國內外關于腸道菌群與人體各個器官及精神、心理的健康狀態密切相關的結論，中藥組效果較好，近期能快速降低炎性因子的水平，使患者腸道功能早期恢復，但遠期生活質量方面與對照組一樣并無優勢，顯示出其雖能干擾固有腸道菌群與腸道功能的恢復，但不能改良原有腸道菌群的菌種或比例，因此與對照組一樣最終不能于遠期發揮改善人體整體身心機能的作用。對照組雖早期效果不佳，但人體消化道作為巨大的生物庫，后期腸道固有菌群可自行恢復，從研究數據也可以得出4周后與試驗2組無明顯差異。因此，臨床上應用微生物組干預腸道疾病有其客觀優勢，值得繼續研究。

王夢華等[9]研究顯示術后腹瀉的患者應用雙歧桿菌三聯活菌膠囊后可促進sIgA、sIgM等的分泌，形成一道具有粘膜保護作用的生物屏障，從而防止有害菌對人體的危害。益生菌能使腸道菌群重建且抑制有害菌的增殖，從而減少內毒素的產生及腸道轉運入血，益生菌能維持正常的腸道生理，本實驗應用的復方微生物制劑益生菌菌譜廣且安全，研究中所選乳酸菌成分可通過拮抗腸道產氣菌群而發揮減輕腸管內氣體積聚的作用，益生菌復方制劑的應用可使腸腔內粘膜完整有活力，減輕炎癥，維持腸道屏障，從而保證腸道功能維持正常，隨著腸道屏障的逐步重建，腸道病變如水腫、麻痹等可得以逐漸恢復。經實驗也證實在三組中微生物組的治療效果最好，其能早期降低血清炎性因子水平，縮短EPISBO的治療周期，遠期生活質量也較好，中藥組其近期能快速降低炎性因子的水平，使患者腸道功能早期恢復，但遠期生活質量方面與對照組一樣并無明顯優勢，顯示出其雖能干擾固有腸道菌群與腸道功能的恢復，但可能并不能明顯改良原有腸道菌群的菌種或比例，因此與對照組一樣最終不能于遠期發揮改善人體整體身心機能的作用。對照組雖早期效果不佳，但人體消化道作為巨大的生物庫，后期腸道固有菌群可自行緩慢恢復，從研究數據也可以得出對照組4周后與中藥組無明顯差異。限于研究深度及廣度的局限，以上結論能否代表普遍情況仍需繼續深入探索，或許中藥結合微生物制劑效果會更好。

隨著科學的進步與實驗的深入，最終如人類基因組一樣會把腸道微生物組也弄清楚，隨之臨床治療將會發生巨大改變。