美托洛爾聯合輔酶Q10對缺血性心肌病并發慢性心力衰竭患者的臨床效果

楊偉海 尹學永 劉滿震

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是由冠狀動脈粥樣硬化或狹窄引起的心肌細胞長期缺血缺氧，導致心肌細胞變性壞死，心肌間質彌漫性纖維化，從而形成類似于原發性擴張型心肌病的一種綜合征，也屬于冠心病的晚期階段[1,2]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是ICM的終末期，病死率很高。有研究表明，ICM患者的血清炎性因子水平、氧化應激狀態等是誘發CHF的重要原因[3]，因此，采取合理有效的治療方法及評估手段能有效的防治疾病的發生。目前臨床上主要采用藥物保守治療，美托洛爾為高選擇性β1受體阻滯劑，具有改善心室重構、心肌缺血缺氧等作用[4]；輔酶Q10作為一種脂溶性的抗氧化劑，具有保護心肌細胞及抗氧化的功能，常用于冠心病、心律失常等疾病的輔助治療中[5]。但鮮有美托洛爾聯合輔酶Q10用于ICM并發CHF的報道，故本研究探討聯合用藥在ICM并發CHF患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2019年12月河北省醫療氣功醫院和秦皇島市第二人民醫院收治的ICM并發CHF患者114例。納入標準：(1)符合《心血管內科學》中缺血性心肌病相關診斷標準；(2)符合中華心血管學會2014年制定的《中國心力衰竭診斷及治療指南》中心力衰竭的相關診斷標準；(3)所納入患者均為慢性心力衰竭，且為竇性心律；(4)紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；(5)超聲心動圖檢查中LVEF<40%。排除標準：(1)先天性心臟病、原發性心肌病、風濕性心臟病、急性心力衰竭、急性心肌梗死、心臟瓣膜病、心源性休克者；(2)房顫、預激綜合征、束支傳導阻滯、病竇綜合征、長Q-T綜合征者；(3)合并嚴重的腦、肺、腎、肝等臟器疾病者；(4)精神障礙或認知功能障礙不能配合治療者。隨機分為研究組與對照組，每組57例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組入選患者一般資料比較 n=57

1.2 治療方法 2組患者均常規予以擴張血管、強心利尿、調節電解質平衡等治療。對照組在此基礎上予以美托洛爾片口服治療，初始劑量6.25 mg/次，2次/d，之后隨患者病情發展調整服藥劑量，直至患者能夠耐受到最大劑量50 mg，并以該劑量維持治療。研究組在對照組治療基礎上加服輔酶Q10，20 mg/次，3次/d。2組均治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 超聲檢測指標:彩色超聲多普勒診斷系統進行超聲心動圖檢測，檢測指標包括左心房內徑(left atrial diameter,LAD)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter,LVSD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)，計算左心室質量指數(left ventricular mass index,LVMI)。

1.3.2 血清炎性因子:抽取患者空腹靜脈血4 ml，離心提取血清，采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、氨基末端腦利鈉肽前體(amino-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-proBNP)及脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein related phospholipase A2,Lp-PLA2)水平。

1.3.3 氧化應激指標:抽取患者空腹靜脈血4 ml，離心提取血清。采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，硫代巴比妥酸比色法檢測血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平，還原型谷胱甘肽消耗法測定谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平，化學熒光檢測活性氧水平。

2 結果

2.1 治療前后2組患者各項超聲檢測指標比較 治療后，2組的LAD、LVSD及LVMI均降低，LVEF升高，且研究組以上各指標的改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別LAD(cm)治療前治療后t值LVSD(cm)治療前治療后t值LVEF(%)治療前治療后t值LVMI(g/m2)治療前治療后t值研究組3.94±0.263.62±0.217.2294.05±0.283.53±0.358.7590.38±0.110.56±0.08-9.991150.41±23.29127.58±16.686.017對照組4.02±0.303.84±0.293.2574.04±0.303.82±0.393.3760.40±0.070.50±0.09-6.622151.30±24.94138.83±18.053.058t值-1.521-4.6390.184-4.178-1.1583.762-0.197-3.456P值0.1310.854<0.010.25<0.010.8440.01

2.2 治療前后2組患者血清炎性因子比較 治療后，2組的炎性因子TNF-α、NT-proBNP及Lp-PLA水平均降低，且研究組的降低程度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別TNF-α(ng/L)治療前治療后t值NT-proBNP(ng/L)治療前治療后t值Lp-PLA(μg/ml)治療前治療后t值研究組50.27±9.5631.34±8.2711.306826.34±74.18455.13±87.2124.478232.37±13.94165.34±14.6924.989對照組49.67±10.3144.09±11.312.753830.05±81.14562.31±63.4219.628231.37±14.08182.30±16.3717.158t值0.322-6.87-0.255-7.5040.381-5.822P值0.748<0.010.799<0.010.704<0.01

2.3 治療前后2組患者氧化應激指標比較 治療后，2組的SOD、GSH-Px水平均升高，MDA、活性氧水平降低，且研究組以上各指標的改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別SOD(U/ml)治療前治療后t值MDA(mmol/L)治療前治療后t值研究組67.15±18.02131.08±25.27-15.55115.14±3.118.48±2.3612.879對照組68.22±17.76116.78±26.02-11.63814.88±3.7210.06±2.248.38t值-0.3192.9770.405-3.666P值0.750.0040.686<0.01組別GSH-Px(mg/L)治療前治療后t值活性氧(U/ml)治療前治療后t值研究組168.55±13.53198.32±20.26-9.2261783.17±192.561521.99±122.488.641對照組165.56±14.61179.84±15.12-5.1281799.33±176.431624.88±109.086.35t值1.1345.519-0.467-4.736P值0.259<0.010.641<0.01

3 討論

ICM病理基礎是心肌纖維化[1]，主要是因為心肌長期供血不足、心肌組織營養障礙與萎縮、大面積心肌梗死等因素引發，并導致心臟擴大、心肌重構，從而發生心律失常與心力衰竭[6,7]，增加了患者死亡風險。對于ICM并發CHF者，積極控制心力衰竭能有效改善其預后[8]，其中藥物保守治療是首選方式。美托洛爾為高選擇性β1受體阻滯劑，具有減緩心率、改善心室重構，增強心臟順應性等作用，可抑制交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮活性，降低左心室負荷和室壁壓力，促使左心室重構現象得以逆轉[4,6]；還可增加心內膜血流，改善心肌缺血缺氧，增強心肌細胞對缺血缺氧的耐受程度，從而維持心肌細胞膜的電生理穩定，提高心肌功能[9,10]。輔酶Q10作為一種脂溶性的抗氧化劑，其具有保護心血管、清除自由基、抗氧化及調節機體免疫力等作用[5]。有研究指出，輔酶Q10可緩解急性缺血時心肌收縮力的衰弱狀態，預防機體內三磷酸腺苷與磷酸肌酸含量降低，從而保護缺血心肌細胞的線粒體結構，進而保護缺血心肌[8,11]。本研究結果顯示，治療后，2組的LAD、LVSD及LVMI均降低，LVEF升高，且研究組改善情況均優于對照組(P<0.05)。表明美托洛爾聯合輔酶Q10能有效改善ICM并發CHF患者的心室重構和心功能。

發生CHF后，血清炎性因子水平也會出現相應變化。NT-proBNP作為緩解心室負荷、保護心血管的肽類物質之一，其評估CHF的特異性與精確度較高，且濃度水平與CHF致死風險指數呈正比[8]。主要是由于發生CHF時可引起心室負荷增大，致使心室壁張力升高，從而導致心肌細胞分泌NT-proBNP量增加[12]。心肌炎性標記物Lp-PLA2對ICM及CHF的發病程度具有良好的預測性，有研究顯示，CHF患者血清中Lp-PLA2水平與其病情嚴重程度呈正比[12]。TNF-α是誘發心力衰竭的重要因素，同時也是反應左心室收縮功能及心室重構的重要因子[13]。本研究中，治療后，2組的炎性因子TNF-α、NT-proBNP及Lp-PLA水平均降低，且研究組的降低程度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這可能是與輔酶Q10通過核因子依賴的基因在心血管疾病中發揮抗炎作用有關。

正常情況下人體氧化與抗氧化呈現動態平衡，病理狀態下氧化反應所產生的自由基可隨病情進展而出現不同程度的增加，繼而對細胞代謝功能產生影響[11,12]，使病情惡化。因此，檢測患者氧化應激水平對評估病情及預后具有重要指導意義。SOD作為機體的“垃圾清道夫”，其可清除氧自由基，修復和延緩細胞衰老；MDA不僅能夠直接反映機體氧化應激水平，還可間接反映細胞損傷程度；GSH-Px為氧化物的分解酶，可通過促進有毒的過氧化物向無毒性的羥基化合物轉化，進而保護細胞膜的正常生理功能[13-15]；活性氧通過參與細胞氧化應激反應，促進細胞凋亡。由于ICM并發CHF患者炎性反應強烈、心肌細胞缺血性損傷等，機體內SOD、GSH-Px 呈現消耗性下降，MDA、活性氧大量蓄積，影響了心肌細胞功能的恢復。本研究結果顯示，治療后，2組的SOD、GSH-Px水平均升高，MDA、活性氧水平降低，且研究組以上各指標的改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示美托洛爾聯合輔酶Q10能有效加強心肌細胞抗氧化能力和抑制機體內氧化應激水平。

綜上所述，美托洛爾聯合輔酶Q10能夠有效提高ICM并發CHF的臨床效果，調節患者血清炎性因子水平，改善其氧化應激狀態。