髕骨骨折合并膝關節韌帶和半月板損傷手術對雙側膝關節遠期功能的影響

李旭 李石倫 韓雪 馬新喆 劉建寧 王偉 郭躋超 徐國輝 齊向北

據相關文獻報道，歐美地區髕骨骨折發病率約為 2.0%～2.5%[1]；經大樣本量流行病學調查分析，發現我國髕骨骨折發生率約占全身骨折的2.63%[2]。髕骨骨折多會累及關節面，需要恰當的處理方式才能保證恢復膝關節的正常功能[3]。髕骨骨折合并膝關節穩定裝置(如前后交叉韌帶、半月板)的損傷時，如不高度警惕，極易漏診，延誤患者的最佳手術時機，遺留功能障礙。本文回顧性分析39例單側髕骨骨折合并膝關節交叉韌帶和(或)半月板損傷患者，并長期隨訪，在末次隨訪中比較健側和患側的功能和疼痛情況，評估患者的術后康復狀況，以期為臨床工作提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2003至2012年河北醫科大學第三醫院收治的單側髕骨骨折合并膝關節交叉韌帶和(或)半月板損傷患者39例，其中男26例，女13例；平均年齡(51.08±16.36)歲；左側28例，右側11例；交通傷8例，摔傷22例，墜落傷9例；均為急性損傷的新鮮骨折病例；按照Regazzoni髕骨骨折分型，A型8例，B型3例，C型28例。見表1。

表1 39例患者骨折類型和受傷原因 例(%)

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①單側髕骨骨折；②年齡≥18歲；③隨訪時間≥7年；④合并膝關節交叉韌帶和(或)半月板損傷。

1.2.2 排除標準：①合并其他部位骨折、脫位或者損傷者；②既往有同側膝關節或患肢其他部位外傷史者；③受傷前即存在患側膝關節功能異常者，如膝關節不穩、交鎖，走路打軟腿等；④嚴重內科疾病史，如冠心病、腦梗死等；⑤年齡<18歲；⑥失訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 患者取仰臥位于手術臺上，常規麻醉、消毒、鋪單，做髕骨前下方U型切口，依次切開皮膚、皮下組織，向上牽開皮瓣，充分顯露粉碎的髕骨骨折塊。伸直患肢膝關節，松弛股四頭肌，使用巾鉗或其他工具聚攏骨折塊，并由助手臨時固定。最后，根據骨折的具體情況選擇合適的內固定方式，包括環扎固定、貫穿固定、張力帶固定等。確認髕骨達到滿意復位效果后，清理關節腔內碎骨塊和積血，縫合撕裂的股四頭肌、關節囊和髕前腱膜，沖洗傷口后逐層縫合傷口。

1.3.2 手術探查包括麻醉后的術前查體和術中探查，若手術探查結果與影像學結果沖突，以實際探查結果為準；若探查得出新的損傷部位，計入患者實際損傷部位中。撕脫骨折導致的軟組織損傷，術中進行復位固定，需要運動醫學手術方法進行修復的韌帶和半月板損傷均不進行一期修復或者重建處理。

1.3.3 術后處理:術后，全部患者接受支具固定患肢于伸直位，床上進行抬腿和下肢肌肉等長收縮鍛煉，鼓勵患者術后早期患肢無負重下地活動。10～14 d待傷口愈合之后，患者開始進行患肢膝關節活動練習，由30°開始，每周增加15°直到恢復正常膝關節活動度。術后6～8周，待隨訪時影像學檢查和臨床評估確認骨折愈合后，患者可以患肢完全負重下地活動。

1.4 觀察指標 每次隨訪時，拍攝患肢正側位X線評估患者骨折愈合情況，指導下一步康復計劃；在隨訪后期，X線片用于判斷患者膝關節炎的進展情況。對患者雙側膝關節進行AKS(the American knee society,AKS)膝關節功能評分和VAS(visual analogue scale,VAS)視覺模擬評分法，記錄并評價患者術后功能和疼痛情況；測量患者雙腿伸直位時髕骨上緣近端10 cm和20 cm處大腿周徑，間接反映雙側股四頭肌肌力情況。末次隨訪時加測患者雙側股四頭肌肌力。

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料首先使用 Shapiro-Wilk檢驗判斷數據是否為正態分布，正態數據采用t檢驗，非正態數據采用 Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同骨折類型合并韌帶、半月板損傷發病率比較 納入患者中，前叉韌帶損傷16處(41.03%)，后叉韌帶損傷11處(28.21%)，內側半月板損傷14處(35.90%)，外側半月板損傷10處(25.64%)。按照骨折類型分組，在A型和B型骨折中，內側半月板和前叉韌帶損傷最多，均為5處(45.45%)。C型中前叉韌帶損傷最多，為11處(39.29%)。見表2。

表2 不同骨折類型合并韌帶、半月板損傷發病率比較 例(%)

2.2 不同受傷類型合并韌帶、半月板損傷發病率比較 按照受傷類型分析，交通傷患者中，后叉韌帶損傷最為常見(4處，50%)；摔傷患者中內側半月板損傷最多(11處，50%)；墜落傷患者中，最常見的是前叉韌帶損傷(4處，44.44%)。見表3。

表3 不同受傷類型合并韌帶、半月板損傷發病率比較 例(%)

2.3 末次隨訪時患者雙側大腿周徑、各項評分和影像學比較 末次隨訪時，患者患側和健側髕骨上緣近端10 cm周徑分別為(41.82±5.31)cm和(43.74±4.83)cm，差異無統計學意義(t=1.673，P=0.099)；20 cm處周徑分別為(56.87±3.23)cm和(57.38±3.84)cm，無顯著差異(t=0.638，P=0.525)兩側AKS評分分別為(155.54±20.14)分和(160.68±13.07)分(t=1.181，P=0.241)；患側嚴重關節炎20例(51.28%)，健側11例(28.21%)，差異有統計學意義(χ2=4.336，P=0.037)；患側VAS評分(3.31±1.98)分，健側為(3.28±2.28)分，差異無統計學意義(t=0.053，P=0.958)。見表4。

部位大腿周徑(cm)髕骨上10cm髕骨上20cmAKS評分(分)嚴重膝關節炎[例(%)]VAS(分)患側41.82±5.3156.87±3.23155.54±20.1420(51.28)3.31±1.98健側43.74±4.8357.38±3.84160.68±13.0711(28.21)3.28±2.28t值1.6730.6381.1814.3360.053P值0.0990.5250.2410.0370.958

2.5 典型病例 患者男，28歲，墜落傷致左髕骨骨折，合并前、后叉韌帶損傷，外側半月板損傷。術中切開復位髕骨骨塊，采用鋼絲克氏針捆綁帶固定；同時使用螺釘固定脛骨平臺后緣撕脫骨折塊。見圖1。

圖1 患者男，28歲，墜落傷致左髕骨骨折；外側半月板損傷(a)；前后交叉韌帶損傷，脛骨平臺后緣撕脫骨折(b)；術后正側位(c)

3 討論

膝關節包括2個部分：股骨下端和脛骨上端構成的內側和外側脛股關節，以及由髕骨和股骨滑車組成的髕股關節。膝關節是全身所受杠桿作用力最強、結構最復雜的關節。膝關節中的韌帶、半月板，以及組成膝關節的肌肉和骨共同維持其穩定性。其中，半月板、前后交叉韌帶是膝關節穩定裝置中重要的組成部分。當髕骨受到各種直接或者間接暴力，發生關節內骨折，且合并膝關節內翻、外翻、外旋或者內旋等動作時，有可能合并半月板、前后交叉韌帶的損傷，導致膝關節不穩定，進一步影響膝關節的功能。

本試驗最終納入單側髕骨骨折合并膝關節交叉韌帶和(或)半月板損傷患者39例，男26例，女13例；平均年齡(51.08±16.36)歲，左側28例，右側11例。最常見的致病原因為摔傷(22例，56.41%)，其次為交通傷(8例，20.51%)和墜落傷(9例，23.08%)。納入患者中，前叉韌帶損傷16處(41.03%)，后叉韌帶損傷11處(28.21%)，內側半月板損傷14處(35.90%)，外側半月板損傷10處(25.64%)。按照骨折類型分組，在A型和B型骨折中，內側半月板和前叉韌帶損傷最多，均為5處(45.45%)。C型中前叉韌帶損傷最多，為11處(39.29%)。按照受傷類型分析，交通傷患者中，后叉韌帶損傷最為常見(4處，50%)；摔傷患者中內側半月板損傷最多(11處，50%)；墜落傷患者中，最常見的是前叉韌帶損傷(4處，44.44%)。結合損傷部位和致傷原因綜合考量，后叉韌帶損傷多見于膝關節屈曲位摔傷以及交通事故中膝關節在屈曲時撞擊前方擋板所致，與本文中后叉韌帶多見于交通傷和摔傷結論一致。結果還發現，墜落傷中，前叉韌帶損傷比較最高(4例，44%)，患者在墜落時無法保證膝關節的穩定狀態，時常伴有內翻、內旋或者外翻、外旋的姿勢，導致前叉韌帶被撕扯受損。可見，致傷原因和致病機制分析在判斷髕骨骨折合并膝關節韌帶、半月板損傷中起主要作用。

一般認為，髕骨骨折合并膝關節韌帶、半月板的損傷多見于髕骨粉碎性骨折的患者，與本文收集的患者資料一致。39例患者髕骨骨折按照Regazzoni分型，A型8例，B型3例，C型28例。本研究中，各種類型的髕骨骨折均可能合并半月板、前后交叉韌帶的損傷，臨床醫生必須予以高度警惕，切不可忽視相關檢查。在髕骨骨折的急性期，患者受傷部位劇烈疼痛，骨折后膝關節周圍軟組織腫脹明顯，關節周圍肌肉緊張、活動受限，患者不能配合檢查，或者疼痛拒按，無法實現查體所需要的各種體位。即使傷后患者各項癥狀較輕，也可能因為前抽屜試驗需要華智能和膝關節屈曲90°、破裂移位的半月板阻擋等原因造成假陰性的檢查結果。所以，急性期髕骨骨折患者的臨床常規查體往往得不到滿意的結果，或者出現錯漏的情況[4]。前抽屜試驗、Lachman試驗在診斷前交叉韌帶損傷方面與MRI具有同等的臨床價值而Lachman試驗由于移位至髁間窩的半月板阻擋作用減弱，其診斷符合率高于前抽屜試驗[5,6]。后抽屜試驗是判斷后交叉韌帶損傷最敏感和最特異的試驗[7,8]，應于患者麻醉后、手術前在手術 臺上進行前、后抽屜試驗、Lachman試驗及側方應力試驗等檢查，因為此時消除了疼痛及肌肉收縮痙攣等的干擾，查體準確性更高，可降低韌帶損傷的漏診率。我們認為應將這些檢查列為髕骨骨折患者麻醉后、手術前的常規檢查。

患者手術前除了進行認真的體格檢查外，還應詳細詢問致傷原因，本研究發現交通傷所致的髕骨骨折易合并后交叉韌帶損傷，墜落傷和運動損傷所致的髕骨骨折易合并前叉韌帶損傷。MRI檢查對前交叉韌帶損傷診斷的敏感性達90%[6]，對后交叉韌帶急性損傷的診斷準確率可達99%[8]。半月板損傷在髕骨骨折患者中通常無法查體發現，而MRI檢查對半月板損傷診斷的敏感性和準確性能達80%～100%[9]。因此，對上述致傷原因所致的髕骨骨折患者，如相應查體結果可疑時，有必要行膝關節MRI檢查。

本研究末次隨訪時，患者患側和健側髕骨上緣近端10 cm周徑分別為(41.82±5.31)cm和(43.74±4.83)cm，差異無統計學意義(t=1.673，P=0.099)；20 cm處周徑分別為(56.87±3.23)cm和(57.38±3.84)cm，無顯著差異(t=0.638，P=0.525)兩側AKS評分分別為(155.54±20.14)分和(160.68±13.07)分(t=1.181，P=0.241)；患側嚴重關節炎20例(51.28%)，健側11例(28.21%)，差異有統計學意義(χ2=4.336，P=0.037)；患側VAS評分與健側比較差異無統計學意義(t=0.053，P=0.958)。納入患者由于在我院創傷急救中心就診，并未一期進行韌帶和半月板的重建或者修復手術，結果表明，術后患側膝關節退變程度顯著高于健側(χ2=4.336，P=0.037)。髕骨骨折合并單一輕度交叉韌帶損傷經石膏或支具固定保守治療通常可獲得較好效果[10]，但嚴重韌帶損傷或膝關節多發韌帶損傷時，應及早手術治療，以免繼發半月板損傷、關節軟骨的損傷與退變。有學者認為傷后2～3周內進行早期韌帶重建者，其膝關節功能評分優于晚期重建者，且早期重建可以一次性恢復膝關節的完整性，降低醫療費用，有利于患者早期進行康復鍛煉，盡早恢復關節功能[11]。

本研究尚存在一些不足之處：由于本研究為病歷資料的回顧性分析，大多數患者病歷中并未記錄膝關節韌帶及半月板損傷的相應體格檢查結果，部分缺乏 CT、MRI等影像學資料，因而有部分合并韌帶、半月板損傷的患者可能被漏診，故本研究有可能低估了髕骨骨折合并主要膝關節穩定裝置損傷的發病率。本文中未涉及內外側副韌帶損傷程度的評估和考量，也是本文的一大局限性，希望今后的研究在評估方面可以更加全面。而且本研究篩選出的病例樣本量較小，僅發現髕骨骨折的致傷原因有易發某種韌帶或半月板損傷的趨勢，尚無法進行嚴格隨訪及療效對比研究。我們正在進行相關課題的前瞻性研究并將進行嚴格、詳盡的療效隨訪，以期找出其中的規律性。