右美托咪定聯合小劑量氯胺酮對老年冠心病非心臟手術患者圍手術期的效果及對自主神經系統功能的影響

徐莉莉 靳彥濤 楊征 張嵐 王英 許艷榮 寧庚 徐凱智

據報道，圍手術期所產生的刺激及損傷對老年冠心病患者來說比較敏感，尤其是在麻醉、手術過程中，不可避免地刺激或牽拉重要神經，使得血流動力學出現明顯的變化，進而一定程度上地損害患者的自主神經[1]。臨床中，自主神經功能失調是老年冠心病患者麻醉手術后常見的并發癥[2]。因此，為了讓老年冠心病患者順利度過危險期，須采用合適的麻醉誘導藥物。右美托咪定(DEX)是臨床常用的麻醉藥物，但臨床使用時發現DEX可以導致心動過緩，心臟傳導阻滯和嚴重的低血壓，造成心肌器官灌注不足導致損傷[3]。小劑量氯胺酮(KET)具有交感興奮作用，可以對抗DEX引起的不良反應[4]，本研究將兩者聯合用于老年冠心病患者并觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7～10月合并冠心病擬行腔鏡下腹部手術的40例患者為對象。納入標準：(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，符合WHO冠心病標準[5]，經冠狀動脈相關檢測證實其至少一支血管狹窄>50%；(2)直腸癌并擬行腔鏡下腹部手術；(3)手術時間2～4 h；(4)患者知情同意，符合倫理委員會要求。排除標準:(1)嚴重的肝、腎、心、腦等重要臟器疾病、嚴重的感染性、免疫缺陷性、凝血功能、血液系統等疾病者；(2)對本研究藥物過敏者；(3)術前血糖、血壓控制不良者。隨機分為DK組[輸注右美托咪定(DEX)和氯胺酮(KET)，20例]與D組(輸注DEX，20例)。2組患者的性別比、年齡、手術時間等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(例)男女平均年齡(歲)BMI(kg/m2)冠心病病程(年)DK組11964.7±2.823.5±2.97.6±1.5D組12865.2±2.423.2±3.27.9±1.3t值0.6060.3110.676P值0.5440.7580.503

1.2 麻醉方法 術前12 h禁食、4 h禁飲。入手術室后常規監測一般生命體征，連接監護儀器，面罩吸氧，保暖，建立上肢靜脈通路。DK組聯合靜脈泵注DEX和KET，劑量分別為0.5 μg/kg、0.5 mg/kg，D組以相同方式泵注0.5 μg/kg DEX。2組行常規麻醉誘導、氣管插管術、麻醉機機械通氣以及維持35～40 mm Hg的呼氣末二氧化碳分壓水平。術中維持麻醉深度。2組患者均在手術結束前20 min停止給藥。術后鎮痛泵中加入150 μg舒芬太尼稀釋到100 ml，勻速泵注2 ml/h。感到疼痛時可以按壓補藥囊，劑量為0.5 ml/次。

1.3 監測指標 (1)記錄患者的一般情況，包括性別、體重、年齡、手術和麻醉時間等；(2)于患者麻醉前(T0)、手術1 h時(T1)、術畢后12 h時(T2)各相關時間點記錄其心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)等指標；(3)記錄舒芬太尼用量、鎮痛泵有效按壓次數、Ramsay鎮靜評分。

2 結果

2.1 血流動力學指標比較 T0時2組患者的HR、RR、MAP、SPO2組間差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2時相較于T0時發生的血流動力學變化均有統計學意義(P<0.05)；且上述指標在T1、T2時，DK組相較于D組，血流動力學變化相對穩定(P<0.05)，DK組在血流動力學變化方面改善優于D組。見表2。

組別HR(次/min)T0T1T2RR(次/min)T0T1T2DK組78.45±9.4888.64±10.53?#84.75±9.03?#16.93±2.7014.37±3.62?#13.43±2.35?#D組79.12±9.2367.56±12.41?69.24±13.67?17.20±2.1320.28±3.19?17.83±2.97?t值0.2275.7924.2340.3515.4785.196P值0.8220.0000.0000.7270.0000.000組別MAP(mmHg)T0T1T2SPO2(%)T0T1T2DK組82.43±8.6588.13±6.91?#84.76±6.76?#97.63±0.3695.78±0.52?#96.83±0.34?#D組83.57±7.2072.14±9.51?76.03±8.19?97.51±0.3890.14±0.61?92.54±0.42?t值0.4536.0833.6761.02531.46735.504P值0.6530.0000.0010.3120.0000.000

注：與T0相比較，*P<0.05；與D組相比較，#P<0.05

2.2 術后鎮靜鎮痛效果比較 DK組術后進行靜脈自控鎮痛過程中，舒芬太尼用量低于D組(P<0.05)，有效按壓次數及Ramsay評分高于D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別舒芬太尼用量(μg)有效按壓次數(次)Ramsay評分(分)DK組80.75±11.95?23.41±5.40?2.81±0.48?D組110.58±10.2417.32±4.961.38±0.31t值8.4773.71511.192P值0.0000.0010.000

注：與D組比較，*P<0.05

3 討論

老年冠心病患者的心血管系統調節能力相對較弱，麻醉與手術都是外界對機體的重大刺激因素，容易導致老年冠心病患者的血流動力學改變，進而發生心臟相關的自主神經功能出現紊亂，出現各種心臟不良事件，使手術風險增加，特別是在麻醉期間[6,7]。自主神經即非人體自身意識所能控制的神經，其對機體內外環境穩定有著直接或間接的調控作用[8]。老年冠心病患者行麻醉手術后一個較為常見的并發癥就是自主神經功能失調，而如何正確有效地穩定交感神經的活性，從而改善患者的血流動力學狀況，同時給予患者有效的鎮靜鎮痛作用，是臨床上麻醉藥物使用的一個無法逾越的研究課題。

DEX是一種腎上腺素能α2受體激動劑，具有高度的選擇性、肯定的鎮痛鎮靜效果、交感神經阻滯、應激反應抑制的作用，并可有效避免其他全麻藥物對呼吸系統及神經內分泌系統的不良影響，維持血流動力學的相對穩定，有效降低心血管等并發癥的發生，減少心肌缺血再灌注的損傷；由于其起效快、安全性高，被廣泛運用于臨床，以減少一系列不良反應的發生，提高臨床的用藥安全性[9]。但是，近年的研究證實，臨床劑量的DEX同時可伴隨一些不良事件的發生，如導致心動過緩、心臟傳導阻滯和嚴重的低血壓等不良結局，使患者的手術風險居高不下[10]。而小劑量的KET則能很好地彌補這些缺點，促進交感神經興奮性，又不抑制呼吸中樞，并且還能夠維持氣道的張力，保證鎮靜過程中呼吸功能相對穩定[11]。這對于提高圍手術期老年冠心病患者的預后及生活質量有重要意義。

血壓與心率是評價手術麻醉效果的重要指標，與麻醉用藥有效性息息相關，同時也與手術成敗密切有關，與患者血流動力學穩定性相關[12]。本研究中，2組患者HR、RR、MAP、SPO2在手術1 h和術畢12 h時相比較有差異；組內不同時刻HR、RR、MAP以及SPO2比較有差異，提示DEX聯合小劑量KET對于老年冠心病患者，在維持血流動力學穩定方面效果顯著，在麻醉誘導期間的自主神經系統功能的改變具有一定的改善作用。在鎮靜鎮痛方面，DK組術后進行靜脈自控鎮痛過程中，舒芬太尼用量明顯低于D組，有效按壓次數及Ramsay評分高于D組(P<0.05)。可見術前應用DEX聯合小劑量KET，確實可有效減輕手術應激對心肌造成的缺血損傷，并且鎮靜鎮痛效果顯著。

綜上所述，老年冠心病患者在全麻手術圍手術期的過程中運用DEX聯合小劑量KET，減少各種自主神經功能紊亂，提供效果肯定的鎮靜鎮痛作用，將患者的痛苦最小化，減少各種并發癥的發生，縮短患者術后康復時間，值得在臨床推廣應用。