子宮內膜息肉的MRI診斷及鑒別診斷

田宗武，鄧飛艷，曹雯，肖婷婷，郭金娟，唐露，辛雅嵐

長沙醫學院醫學影像學院放射診斷教研室，湖南 長沙 410219

子宮內膜息肉(endometrial polyps，EP)是由子宮內膜腺體及含厚壁血管的纖維化子宮內膜間質構成的突出于子宮內膜表面的良性結節，是常見的子宮內膜病變之一，可引起異常子宮出血與不孕，可惡變[1]。由于EP與子宮內膜癌、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜增生在臨床及影像學鑒別上有一定困難，本文報告51例經手術病理證實的EP患者，評價MRI對子宮內膜息肉的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集長沙醫學院附屬第一醫院2015年6月至2019年11月經手術病理證實的51例子宮內膜息肉的術前影像及臨床資料，年齡30～76歲，中位年齡49歲。51例中，有臨床癥狀30例(58.82%)，表現為月經周期異常、經期延長或陰道出血；21例(41.18%)無癥狀，為體檢發現。

1.2 MR儀器及檢查方法 采用西門子Avanto 1.5T MR超導掃描儀。患者仰臥位，先行MRI平掃。掃描參數：矢狀面T2WI抑脂序列，TR 3 800 ms，TE 80 ms；橫軸面T2WI抑脂序列，TR 7800 ms，TE 80 ms；冠狀面T2WI抑脂序列，TR 3800 ms，TE 92 ms；橫軸面T1WI抑脂序列，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms；矩陣256×256；層厚3.0～5.0 mm，層距1.2～1.5 mm；激勵次數4。增強掃描為橫軸面、矢狀面、冠狀面T1WI抑脂序列，對比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2.5 mL/s，掃描參數同平掃。DWI采用橫軸面掃描：TR 3 100 ms，TE 80 ms，b值取50 s/mm2、400 s/mm2和800 s/mm2，層厚3 mm，層距1.2 mm，矩陣320×256，視野238 mm×280 mm。

1.3 ADC值的測量 由3名主治醫師分別進行數據測量及分析。在腫瘤最大層面的ADC圖像上進行測量，測量4次取平均值。

2 結果

51例子宮內膜息肉在T1WI上均呈等低信號(圖1A)；T2WI上子宮內膜息肉見低信號纖維核(圖1B)35例(68.63%)，腫塊內未見纖維核16例(31.37%)；51例中，腫塊內囊變區21例(41.18%)，出血4例(7.84%)，在T1WI上呈高信號，提示亞急性出血；51例EP在T2WI上結合帶均完整。增強后腫塊內纖維核呈條索狀明顯強化，囊變區呈邊緣清楚的未強化區(圖1C)35例(68.63%)；16例未見纖維核的增強后呈不均勻的中等強化。DWI和ADC上子宮內膜息肉均呈略高信號或等信號(圖1D、E)。ADC值范圍為(1.15～2.10)×10-3mm2/s。

圖1 同一患者，女，40歲。MRI示子宮腔內一大小約7.06 cm×5.05 cm×7.03 cm腫瘤，手術病理證實為子宮內膜息肉

3 討論

子宮內膜息肉為子宮內膜基底層局限性增生，帶蒂突向宮腔，由分布不規則的內膜腺體和間質組成，一般包括：間質成分(少量致密的纖維結締組織)、厚壁血管以及子宮內膜腺體[1]。EP的發病機制可能與遺傳、炎癥刺激、雌/孕激素受體分布不均衡等多種因素有關。治療后容易復發，3.5%發生惡變。EP常見于35歲以上婦女，高峰年齡為50歲。目前中國婦女EP發病率不斷提高，為24%～25%[1]，臨床表現為月經周期異常、經期延長或陰道出血、不孕。本組51例患者，年齡為30～76歲，中位年齡49歲，58.82%的病例伴有上述癥狀，41.18%的病例無癥狀，為體檢發現。

經陰道超聲是目前最常用的評價子宮內膜的方法。確診仍需子宮內膜活檢或診刮術，然而，對于陰道和宮頸狹窄的患者，操作起來就有一定困難[2]。MRI具有良好的分辨率以及多方位成像的特點，在鑒別子宮內膜良惡性病變方面有較高價值。文獻報道EP典型的MRI表現為T2WI上子宮腔內低信號纖維核或高信號囊腫[3-7]。病理上纖維核心區細胞排列緊密，使T2WI信號減低；病變中囊腫為子宮腺體擴張、液體集聚，使T2WI呈高信號；出血是由于厚壁血管破裂所致[6]。本組68.63%的病例在T2WI上出現低信號纖維核心影，41.18%的病例腫塊內出現不強化的囊變區，7.84%的病例有出血，在T1WI上呈高信號，提示亞急性出血，與文獻[4-9]報道基本一致。本組51例患者子宮內膜結合帶均完整，這與惡性腫塊侵犯結合帶、正常T2WI結合帶低信號影中斷或消失不同。

HASE等[2]報道EP于常規T1WI增強掃描呈明顯或中等強化，動態對比增強掃描提示，多數息肉早期呈完全或部分強化并持續明顯強化或漸進性強化模式。增強后腫塊內纖維核呈條索狀明顯強化，囊變區呈邊緣清楚的未強化區；出現纖維核、纖維核呈條索狀明顯強化及結合帶完整，基本可以確定EP的診斷；本組68.63%的病例增強后腫塊內纖維核呈條索狀明顯強化；31.37%的病例在T2WI上未顯示低信號纖維核，增強后腫塊呈不均勻中等度強化，如果結合帶完整及無擴散受限，可以基本確定為子宮內膜的良性病變。DWI不僅能對病變進行定性診斷，還可通過表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)對病變進行定量分析。研究發現，EP相對于子宮內膜在DWI多呈等信號或低信號，而子宮內膜癌及子宮內膜均呈高信號[2，8]。但本組病例DWI多呈略高信號或等信號，與文獻[2，8]報道有差別，筆者認為：由于內膜癌、內膜息肉在DWI上均呈高信號或稍高信號，肉眼難以區分幾種子宮內膜病變在DWI上的信號強度，但通過ADC值的高低可以解決這一問題；與子宮內膜癌相比，EP的細胞密度小、細胞外間隙大、細胞核漿比低；從而導致EP的ADC值明顯高于子宮內膜癌。本組EP的ADC值范圍為(1.15～2.10)×10-3mm2/s，比惡性腫塊ADC值高，ADC值大于1.385×10-3mm2/s，有助于診斷良性EP。人體內水分子的運動主要有兩方面：其一，水分子的擴散運動；其二，毛細血管網中血流的微循環灌注。體素內不相干運動(IVIM)成像可用于量化DWI圖像中的兩種運動成分。IVIM顯示子宮內膜癌(EC)患者的慢速表觀擴散系數(ADC-slow)值、灌注分數(f)值顯著低于EP，EC的快速表觀擴散系數(ADC-fast)值顯著高于EP，說明EC擴散明顯受限和腫瘤的高血流灌注[10]磁敏感加權成像(SWI)通過引入相位信息來獲得組織敏感性的對比度。SWI圖像可更好地顯示靜脈血管、微出血、鈣化及鐵沉積。目前主要應用于腦外傷、血管畸形、鐵沉積及腫瘤周圍血供的影像分析。但SWI在女性盆腔檢查中的應用較少，需要不斷積累研究經驗。

子宮內膜息肉需要與子宮內膜癌、子宮黏膜下肌瘤及子宮內膜增生進行鑒別。①子宮內膜癌：IVIM顯示EC患者的ADC-slow值、f值顯著低于EP，EC的ADC-fast值顯著高于EP，說明EC擴散明顯受限和腫瘤的高血流灌注[10]；②子宮黏膜下肌瘤：T1WI腫瘤與正常子宮肌層相比呈等信號，T2WI多呈均勻低信號，邊緣清晰，繼發變性者其信號不均勻，子宮內膜受壓移位，擴散不受限；③子宮內膜增生：彌漫均勻增厚的子宮內膜信號與正常內膜信號一致，結合帶完整，擴散不受限。

本研究具有一定的局限性：①未將子宮內膜幾種常見疾病(子宮內膜癌、子宮內膜增生)放在一起進行對比研究；②未對本組病例進行擴散新技術-IVIM的研究，IVIM可以從擴散和灌注兩個方面來評價腫瘤的良惡性；③未對EP內微出血進行磁敏感加權方面的研究。

總之，T2WI上腫塊內低信號纖維核呈明顯條索狀強化、腫塊彌散不受限是子宮內膜息肉的典型和特征性MRI表現。