驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒近期預(yù)后的影響因素

張思思，孫強(qiáng)

漢中市中心醫(yī)院兒科1、檢驗(yàn)科2，陜西 漢中 723000

驚厥持續(xù)發(fā)驚厥持續(xù)狀態(tài)(convulsive status epilepticus，CSE)是一種常見的小兒時(shí)期神經(jīng)系統(tǒng)急癥，以持續(xù)性的驚厥性癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)，可以引起不同程度的腦損傷[1]。CSE的病死率和致殘率均較高，流行病學(xué)調(diào)查顯示，有4%～8%的兒童有過CSE病史。雖然隨著兒科相關(guān)藥物的發(fā)展及搶救技術(shù)的進(jìn)步其病死率以及有所下降，但是其病死率仍然約為4%[2-3]。一旦CSE病情未得到有效控制，隨癲癇持續(xù)時(shí)間延長可出現(xiàn)難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)，患兒病死率可以高達(dá)50%以上，存活的患兒也常常遺留智力低下、繼發(fā)性癲癇以及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后等后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的健康及生活質(zhì)量[4]。本文對(duì)我院近年來收治的CSE患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響患兒近期預(yù)后的相關(guān)因素，以期為CSE的臨床診治和預(yù)后判斷提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析漢中市中心醫(yī)院2016年1月至2019年6月期間收治的130例驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②符合CSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1次驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 min；或者驚厥有反復(fù)多次的發(fā)作，但是意識(shí)在發(fā)作間期不能恢復(fù)，時(shí)間在30 min以上；③具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于30 min。

1.2 治療方法 患兒入院后均給予吸氧、保護(hù)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)處理，予地西泮+苯巴比妥治療。用法：地西泮0.3 mg/kg靜脈注射，如15 min后患兒的持續(xù)癥狀不能有效緩解，再次給藥；如30 min后仍無法控制，則給予苯巴比妥20 mg/kg治療，每天給藥4次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒的性別、年齡、病因、有無伴有發(fā)熱、既往疾病史及驚厥史、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況，以及驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型(局灶性或全身性)等臨床資料；同時(shí)記錄患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查情況，如血鈉、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。

1.4 預(yù)后不良的判斷標(biāo)準(zhǔn) 出院時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行近期預(yù)后評(píng)估，采用韋氏智力測試，同時(shí)結(jié)合智力商數(shù)(IQ)或發(fā)育商(DQ)、既往病史和臨床表現(xiàn)。近期預(yù)后不良的判斷[6]：①既往患兒無神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙表現(xiàn)，但是起病后則出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)障礙，且IQ(或DQ)在70分以下；②患兒既往存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，但是起病后IQ(或DQ)下降幅度大于10分或新發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)；③患兒出現(xiàn)在院內(nèi)死亡。出現(xiàn)以上任意1條則可判斷為預(yù)后不良，無任何上述表現(xiàn)的患兒則判斷為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logitstic回歸分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 130例患兒中年齡最小者3個(gè)月，最大者15歲，中位年齡38個(gè)月；發(fā)病原因方面，熱性驚厥占33.85%(44/130)，其次為急性癥狀性病因，占28.57%(40/130)，主要是顱內(nèi)感染(包括化膿性及病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎)、膿毒癥相關(guān)性腦病、缺氧或重度、腦外傷、腦寄生蟲病；再次為既往有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病20.00%(26/130)、原因不明15.38%(20/130)。根據(jù)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中101例患兒預(yù)后良好，預(yù)后良好率為77.69%，將上述患兒納入預(yù)后良好組；其余29例患兒預(yù)后不良，將其納入預(yù)后不良組。

2.2 CSE患兒預(yù)后影響因素的單因素分析 預(yù)后不良組患兒年齡＜2歲、病因?yàn)榉菬嵝泽@厥、伴有發(fā)熱、驚厥持續(xù)時(shí)間≥60 min、CRP≥10 mg/L、低鈉的比例明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒的性別、既往驚厥病史、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、發(fā)作類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 影響CSE患兒近期預(yù)后的影響因素[例(%)]

2.3 CSE患兒近期預(yù)后影響因素的多因素分析 以年齡、病因、發(fā)熱、驚厥持續(xù)時(shí)間、CRP、低鈉的作為自變量，以近期預(yù)后情況作為因變量，進(jìn)行Logitstic回歸分析，結(jié)果表明：驚厥持續(xù)時(shí)間≥60 min、CRP≥10 mg/L是CSE患兒近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 CSE患兒近期預(yù)后預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

癲癇持續(xù)狀態(tài)對(duì)小兒的身體健康和生命安全均造成了嚴(yán)重威脅，占急診科入院病例總數(shù)的3.5%～11%[7]，由于該病具有的較高的致殘率和病死率而受到臨床上的廣泛重視。癲癇持續(xù)狀態(tài)在2004年國際抗癲癇聯(lián)盟定義為癲癇持續(xù)發(fā)作的時(shí)間超過大多數(shù)此發(fā)作類型患者的持續(xù)時(shí)間后，仍然無法終止；或者患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的癲癇，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能在發(fā)作間期無法恢復(fù)到正常基線者[8]。驚厥在小兒時(shí)期的發(fā)生率明顯高于成年人群，原因在于大腦神經(jīng)元的驚厥閾值在不同的成熟期而不同，年齡越小其腦發(fā)育越不成熟，閾值越低而更容易出現(xiàn)驚厥甚至驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。目前界定癲癇持續(xù)狀態(tài)的時(shí)間點(diǎn)在小兒仍采用30 min為界，即一次癲癇樣發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于30 min；或患兒出現(xiàn)反復(fù)的癇性發(fā)作，雖然小于30 min，但是意識(shí)不能在發(fā)作間期意恢復(fù)，總時(shí)間超過30 min[9]。由于CSE對(duì)患兒可以造成嚴(yán)重的腦損傷，因而必須積極的進(jìn)行搶救，其治療目的一方面是盡快將癲癇持續(xù)狀態(tài)終止，防止疾病本身造成的神經(jīng)元損害；二是維持重要臟器的功能，保證患兒生命體征平穩(wěn)；第三則是完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，以尋找原發(fā)病因，進(jìn)而針對(duì)性的選擇治療方案[10-11]。本研究130例患兒中年齡最小的3個(gè)月，最大的15歲，中位年齡38個(gè)月；發(fā)病原因方面，熱性驚厥占33.85%(44/130)，其次為急性癥狀性病因占28.57%(40/130)，主要是顱內(nèi)感染。130例CSE患兒中，有101例患兒經(jīng)過治療取得了良好的近期預(yù)后，預(yù)后良好率為77.69%。

國內(nèi)對(duì)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)結(jié)局預(yù)測的研究目前并不多見，且其研究結(jié)論存在差異，因而進(jìn)一步確定預(yù)后不良的影響因素在指導(dǎo)臨床治療、改善患兒預(yù)后、方面具有重要意義[12-13]。張瓊香等[14]觀察了兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)中CSE患兒近期預(yù)后的影響因素，指出患兒近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括ICU住院時(shí)間長、生長發(fā)育落后。患兒如果沒有嚴(yán)重的腦損傷，又可以迅速控制CSE，則大部分患兒的結(jié)局較為良好。本研究首先對(duì)CSE患兒預(yù)后影響因素進(jìn)行了單因素分析，預(yù)后不良組患兒年齡＜2歲、病因?yàn)榉菬嵝泽@厥、伴有發(fā)熱、驚厥持續(xù)時(shí)間≥60 min、CRP≥10 mg/L、低鈉的比例明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步的Logitstic回歸分析分析結(jié)果患兒的近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為驚厥持續(xù)時(shí)間及CRP升高。患兒驚厥持續(xù)時(shí)間越長，越難以控制發(fā)作，腦細(xì)胞的異常放電活動(dòng)則增高腦代謝率，機(jī)體攝取血流量、耗氧量和葡萄糖的量越大，進(jìn)而耗竭腦供氧和葡萄糖，進(jìn)而更容易產(chǎn)生不可逆性的腦損傷、嚴(yán)重時(shí)可以危及患兒的生命[15-16]。有研究指出，驚厥持續(xù)時(shí)間20 min后即可出現(xiàn)明顯的腦缺氧和代謝率下降，如超過60 min可導(dǎo)致不可逆的腦損傷[17]。也正是基于上述理由，目前近來越來越多的研究支持將CSE時(shí)間縮短為5 min，其目的在于強(qiáng)調(diào)迅速采取措施控制驚厥的發(fā)作。感染是CSE后最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是呼吸系統(tǒng)感染性疾病。小兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善、免疫功能不健全，更是感染的高危人群。一旦發(fā)生則容易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，進(jìn)而引起多系統(tǒng)的損害如肺性腦病、急性腎損傷等[18]。本研究結(jié)果顯示，血清CRP＞10 mg/L也是CSE患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制在于血清CRP升高常反應(yīng)機(jī)體感染引起的炎癥反應(yīng)程度，不僅包括院內(nèi)感染情況，還包括基礎(chǔ)性疾病如細(xì)菌性腦膜炎、膿毒癥相關(guān)性腦病等所引起的感染性疾病。

綜上所述，驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種兒童急重癥，其近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素為驚厥持續(xù)時(shí)間長及CRP水平高；兒科醫(yī)師在臨床上需要高度重視上述指標(biāo)，及時(shí)給予針對(duì)性的治療，以提高臨床療效、改善患兒的預(yù)后。