鼻持續氣道正壓通氣在兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭治療中的應用

牛世娥，李芳，何娟鋒

1.志丹縣人民醫院兒科二病區，陜西 延安 717500；2.安塞區人民醫院兒科一病區，陜西 延安 717400

肺炎在世界范圍內都是兒童時期的常見及多發疾病，其中重癥肺炎具有起病急、進展迅速且常累及全身多個臟器系統的特點[1]，是導致發展中國家5歲以下小兒死亡的最重要的原因。重癥肺炎患兒由于通氣和換氣功能障礙，患兒的低氧血癥明顯，常常導致呼吸衰竭、酸堿平衡及電解質奈亂的發生，嚴重時可以引起微循環障礙甚至休克、腦水腫、彌散性血管內凝血(DIC)，甚至發展到多臟器功能障礙綜合征(MODS)，進而導致患兒死亡[2-3]。呼吸衰竭是重癥肺炎最常見的嚴重并發癥之一，雖然機械通氣治療對改善通氣、糾正低氧有確切的效果，但是由于建立氣道而引起不可避免的創傷[4]，且有可能發生機械通氣相關的各種并發癥，因而臨床上的治療方案為采用吸氧、抗感染等基礎治療。近年來，經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure ventilation，NCPAP)在兒童呼吸衰竭的治療中取得了較好的療效，且具有無創、操作簡便、花費少及并發癥少等優點[5]。本研究將進一步探討NCPAP在兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年8月期間志丹縣人民醫院兒科收治的72例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床資料。納入標準：①年齡＜14歲；②符合＜WHO關于重癥肺炎診斷標準[6]，動脈血氧分壓(PO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準：①合并心臟疾病及肺疾病(如肺氣腫、氣胸)以及先天性膈疝、其他重要器官先天性疾病的患兒；②面部、鼻部、口腔、食道等處存在局部損傷的患兒；③患兒存在或者懷疑存在鼓膜破裂等耳部疾病。根據是否接受NCPAP治療將患兒分為觀察組(n=40，接受NCPAP治療)和對照組(n=32，未接受NCPAP治療)。觀察組中男性23例，女性17例；年齡2～7歲，平均(3.29±0.73)歲；Ⅰ型呼吸衰竭23例，Ⅱ型呼吸衰竭17例。對照組中男性19例，女性13例；年齡～6歲，平均(3.17±0.69)歲；Ⅰ型呼吸衰竭17例，Ⅱ型呼吸衰竭15例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患兒入院后給予吸氧、經驗性使用敏感抗生素抗感染、霧化吸入糖皮質激素及支氣管擴張劑、使用沐舒坦祛痰以及維持平衡水電解質、營養支持等常規綜合治療，其中吸氧方式為頭罩吸氧，氧流量控制在6～8 L/min，吸入氧濃度(FiO2)為0.4～0.6。觀察組患兒在對照組綜合治療的基礎上給予NCPAP治療，參數設置：氧流量6～8 L/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)2～6 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，PIP10～20 cmH2O，FiO20.3～0.6。

1.3 觀察指標 治療前及治療后12 h，觀察兩組患兒的動脈血血氣分析指標，包括血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)；同時記錄患兒的臨床癥狀(包括心率、呼吸困難、肺部啰音、發紺)恢復正常或消失時間，記錄患兒住院期間需要氣管插管機械通氣的例數及患兒死亡情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后的動脈血血氣分析指標比較 兩組患兒治療前的動脈血PO2、PCO2、SaO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后12 h，兩組患兒動脈血PO2、PCO2、SaO2均有明顯改善，且觀察組優于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后的血氣分析指標比較(±s)

表1 兩組患兒治療前后的血氣分析指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數40 32治療前46.17±8.29 45.39±7.64 0.420＞0.05治療后12 h 73.42±10.38a 61.98±8.41 5.039＜0.05治療前58.20±6.49 59.14±7.20 0.315＞0.05治療后12 h 47.27±5.04a 54.23±6.32 5.201＜0.05治療前70.68±7.19 71.03±6.32 0.841＞0.05治療后12 h 92.49±7.38a 85.52±8.30 3.767＜0.05 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) SaO2(%)

2.2 兩組患兒的癥狀緩解時間比較 觀察組患兒的心率恢復正常時間、呼吸困難緩解時間、肺部啰音消失時間和發紺消失時間明顯快于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒的氣管插管及死亡率比較 觀察組患兒氣管插管機械通氣的比例明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患兒死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患兒的各項癥狀緩解時間比較(±s，h)

表2 兩組患兒的各項癥狀緩解時間比較(±s，h)

組別觀察組對照組t值P值例數40 32心率32.49±8.20 46.53±10.27 6.452＜0.05呼吸困難25.42±4.08 38.18±7.76 7.119＜0.05肺部啰音4.27±1.09 6.96±1.96 3.673＜0.05發紺26.43±8.20 35.08±9.33 6.826＜0.05

表3 兩組患兒的氣管插管及死亡率比較[例(%)]

3 討論

肺炎是十分常見的兒童呼吸系統疾病，尤其是嬰幼兒及小兒最為多見，其發病率和病死率均居兒童疾病的首位[7-8]。兒童肺炎如未得到及時有效的診治，則容易導致重癥肺炎的發生，使患兒出現呼吸衰竭、胃腸功能紊亂及心力衰竭等嚴重并發癥，威脅患兒的身體健康及生命安全。由于兒童呼吸道解剖結構的特點及免疫系統發育尚不成熟，因而更易導致病菌感染，且容易發展為重癥肺炎[8-9]。重癥肺炎一旦發生，因為加重的炎性反應，大量消耗肺泡表面活性物質，進而引起肺不張、肺泡萎縮以及換氣功能障礙，必須及時采取有效的治療方法，其中最重要的治療環節為糾正低氧血癥[10]。傳統的治療方案為抗感染、糾正水和電解質紊亂、營養支持，同時予以面罩吸氧，嚴重時予以氣管插管機械通氣支持治療等。但傳統的面罩高流量給氧對減少患兒肺功能的殘氣量、降低肺順應性的作用有限，隨著呼吸生理學技術的不斷發展進步，機械通氣治療的效果也得到了很大的改善，但是由于需要建立人工氣道，作為一種有創治療方案，還可引起呼吸機相關性肺炎等并發癥[11-12]。

經鼻持續氣道正壓通氣是一種無創的呼吸支持形式，最初在新生兒吸氧中得以應用。第一，NCPAP通過對氣道持續的實施正壓，增加上呼吸道壓力，進而激發自主呼吸運動；第二，產生高水平的氣道壓，進而促進氧氣到達下呼吸道和肺部，使肺泡充盈及避免肺泡萎陷；第三，NCPAP可以增加氣體交換，使呼吸做功有效減少，從而對患兒缺氧癥狀的改善有利[13-14]；第四，NCPAP具有無創以及操作的優點，因而目前在各級醫院中均得到了較為廣泛的臨床應用[15]。本研究對觀察組患兒在常規治療的基礎上應用NCPAP治療，與對照組進行比較，發現兩組患兒治療后12 h動脈血PO2、PCO2、SaO2均有明顯改善，且觀察組改善更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患兒心率恢復正常時間、呼吸困難緩解時間、肺部啰音消失時間和發紺消失時間均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患兒死亡率比較雖然差異無統計學意義，但是觀察組患兒氣管插管機械通氣的比例明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；說明使用NCPAP治療時，患兒血氣指標得到更明顯的改善，臨床癥狀緩解時間縮短，同時減少了氣管插管機械通氣的風險。分析其原因在于主要是NCPAP通過提供呼氣末壓力，促使萎陷的肺泡再次開放，明顯減少肺泡內液體滲出，并且減少了肺表面活性物質的消耗，對肺泡通氣功能的改善有利；同時還可以降低肺功能分流，增加氧合能力，最終有效改善低氧血癥[16-17]。此外，也有研究顯示，采用經鼻持續氣道正壓通氣可提高功能殘氣量，而傳統面罩吸氧因為通氣壓力較低，對患兒氧合作用的改善能力非常低[18]。

綜上所述，NCPAP治療兒童重癥肺炎并發呼吸衰竭可以有效改善患兒的低氧情況，縮短病程，降低氣管插管機械通氣的比例，臨床應用效果確切，值得推廣應用。