超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對胃癌患者術后疼痛及認知功能的影響

翟春麗，唐小娜，王丙禮

葫蘆島市第二人民醫院麻醉科，遼寧 葫蘆島 125001

手術是治療胃癌的主要措施，但術后疼痛易造成患者失眠、活動受限等[1]。目前臨床多采用靜脈自控鎮痛泵來緩解患者術后疼痛，但是阿片類藥物用量大時，會使患者出現惡心、便秘、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應[2]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAP)是將局麻藥物注到腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，從而達到鎮痛效果[3]，隨著技術的發展，超聲引導下的TAP有助于提高穿刺率，縮短操作時間[4]。羅哌卡因是一種左旋體長效的酰胺類局部麻醉藥，其作用時間長，對神經及心臟毒性較小，是施行TAP阻滯較為理想的局麻藥[5-6]。本研究對胃癌患者術后進行超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，探究其對患者術后疼痛及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在葫蘆島市第二人民醫院行胃癌根治術患者82例為研究對象，所有患者均符合胃癌[7]診斷標準且經病理診斷確診。排除標準：(1)有精神疾病或者長期服用抗抑郁、鎮靜劑患者；(2)有語言、聽力障礙患者；(3)術前有認知障礙患者；(4)伴有嚴重心肺功能障礙或惡性腫瘤患者；(5)對本研究藥物過敏患者。采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組41例。對照組中男性25例，女性16例；年齡42～75歲，平均(57.68±7.12)歲；體質量42～81 kg，平均(59.23±8.47)kg；ASA分級Ⅰ級26例，Ⅱ級15例。觀察組中男性26例，女性15例；年齡38～77歲，平均(57.12±6.88)歲；體質量45～83 kg，平均(60.12±8.31)kg；ASA分級Ⅰ級27例，Ⅱ級14例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術室后均監測心率、血壓、氧飽和度、心電圖等常規指標，并采用保溫毯對機體保溫。采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)0.05 mg/kg、哌庫溴銨(Gedeon Richter Plc.，H20091017)0.07 mg/kg、舒芬太尼(IDT Biologika GmbH，H20150125)0.3μg/kg進行麻醉誘導，再進行氣管插管及機械通氣。拔管前，觀察組患者實施雙側TAP阻滯，羅哌卡因(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20052621)總量根據0.5 mL/kg計算，將超聲探頭置于腹直肌和腹橫肌之間進行掃描，尋找合適穿刺點，穿刺針在探頭內側緣2 cm處由內向外，針尖到達位置，回抽無血后，注入0.25%羅哌卡因15 mL。術后對照組與觀察組均行靜脈自控鎮痛泵：采用舒芬太尼100μg+昂丹司瓊(哈爾濱三聯藥業股份有限公司，國藥準字H20059359)16 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，靜脈輸注速率2 mL/h。當患者VAS評分＞4分，先按壓鎮痛泵追加藥物，若患者疼痛難忍靜脈注射舒芬太尼。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)疼痛評分和鎮靜評分[8]：術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h，進行疼痛視覺(VAS)模擬評分和鎮靜(Ramsay)評分。VAS評分為0～10分，評分越高疼痛感越強烈。Ramsay評分：1分，煩躁不安靜；2分，安靜、配合；3分，對指令能聽從；4分，嗜睡，能夠喚醒；5分，嗜睡，反應遲鈍；6分，深睡狀態，呼喚不醒。(2)認知功能：術前、術后1 d、3 d、7 d，采用MMSE量表[9]評估患者認知功能，該量表從視空間、定向力、回憶能力、理解力、計算力、注意力、語言7個方面進行評分，30分為最高評分，低于23分即認為發生了術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。(3)術后首次使用鎮痛藥時間、舒芬太尼使用情況：記錄患者術后首次使用鎮痛藥時間、術后48 h內舒芬太尼使用總量。(4)不良反應：記錄治療期間兩組患者不良反應情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間的疼痛評分比較 術后各時間點，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數41 41術后2 h 2.08±0.56 3.13±0.68 7.632＜0.05術后6 h 2.83±0.81 3.52±0.86 3.740＜0.05術后12 h 2.68±0.74 3.41±0.81 4.260＜0.05術后24 h 2.52±0.61 3.11±0.72 4.003＜0.05術后48 h 2.41±0.42 2.75±0.63 2.875＜0.05

2.2 兩組患者不同時間的鎮靜效果比較 術后各時間點，觀察組患者的Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間的Ramsay評分比較(±s，分)

表2 兩組患者不同時間的Ramsay評分比較(±s，分)

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2.3 兩組患者不同時間的認知功能比較 術后1 d，兩組患者的MMSE評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 d、3 d，兩組患者的MMSE評分均較術前低，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3 d、7 d，觀察組患者的MMSE評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；但術后7 d，兩組患者的MMSE評分與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

2.4 兩組患者術后首次使用鎮痛藥時間及舒芬太尼使用情況比較 觀察組患者術后首次使用鎮痛藥時間明顯長于對照組，舒芬太尼使用總量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后首次使用鎮痛藥時間及舒芬太尼使用情況比較(±s)

表4 兩組患者術后首次使用鎮痛藥時間及舒芬太尼使用情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數41 41術后首次使用鎮痛藥時間(min)438.17±56.13 391.24±54.36 3.846＜0.05舒芬太尼使用總量(μg)74.21±2.42 97.34±4.15 26.950＜0.05

2.5 兩組患者的不良反應比較 治療期間，觀察組患者的不良反應率為9.76%，明顯低于對照組的26.83%，差異有統計學意義(χ2=3.998，P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較(例)

3 討論

胃癌根治手術常需全身麻醉，但是由于麻醉藥物和手術切口刺激，會對患者生命體征及精神狀態及睡眠造成影響，造成患者術后疼痛和感染[10-11]。TAP被視作手術后非常有效的鎮痛方式，尤其是隨著可視化技術的快速發展，超聲引導下的TAP定位準確，進一步提高了其安全性和有效性[12]。羅哌卡因能抑制鉀離子通道，從而阻斷神經纖維的沖動傳導，且作用時間長，對中樞神經系統和心血管系統的不良反應輕，因而廣泛用于外周神經阻滯[13]。

王有財等[14]研究表明對胃癌患者術后鎮痛采用經彩超引導TAP技術聯合羅哌卡因切口局部麻醉，能有效改善患者術后睡眠質量，降低術后疼痛相關并發癥的發生，且能減少鎮痛藥物的應用，作用持久，不影響切口愈合。本研究中，術后各時間點，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組，說明超聲引導下羅哌卡因TAP能夠有效減輕胃癌患者術后疼痛感。TAP能夠阻斷前腹壁神經，抑制區域神經元的興奮，有效抑制應激反應，減輕了中樞的疼痛敏化，有明顯鎮痛效果[15]。觀察組患者術后首次使用鎮痛藥時間明顯長于對照組、舒芬太尼使用總量明顯少于對照組，說明超聲引導下羅哌卡因TAP阻滯能夠延長鎮痛時間并減少舒芬太尼使用總量。TAP阻滯鎮痛時可使藥物向后擴散至椎旁間隙，不僅有助于擴大鎮痛范圍，而且可阻斷部分交感神經，從而緩解內臟疼痛，有效延長鎮痛時間[16]。張軍等[17]研究表明TAP聯合自控鎮痛較單一自控鎮痛能更好地抑制內臟疼痛，且舒芬太尼追加用量少，患者滿意度高，與本研究結果相似。

應激反應和疼痛等會導致患者出現POCD，患者通常社會活動能力減退，出現記憶力障礙、焦慮并伴有精神錯亂等，這些癥狀都極其影響患者康復，且會使患者醫療費用增加，影響其日常生活能力及生活質量[18]。術后3 d、7 d，觀察組患者的MMSE評分明顯高于對照組，但術后7 d，兩組患者的MMSE評分與術前比較無明顯差異，說明超聲引導下羅哌卡因TAP對胃癌患者術后認知功能影響較小。曹寅等[19]研究表明TPA可降低術中丙泊酚用量，從而減輕對腦血流的影響，使得全麻腹腔鏡手術老年患者POCD的發生率降低，與本研究結果相似。在治療期間，觀察組患者的不良反應率為9.76%，明顯低于對照組的26.83%，說明超聲引導下羅哌卡因TAP具有一定的安全性。

綜上所述，對胃癌患者采用超聲引導下羅哌卡因TAP能減輕其疼痛感并延長鎮痛時間，對其術后認知功能影響較小，并具有一定安全性。