老年人射血分數保留的心力衰竭臨床特征分析

徐宗雨 曹麗娟 陳奕緯 蔣金全 李宙童

[摘要] 目的 分析老年人射血分數保留的心力衰竭患者臨床特征，探究其病理生理機制，進而指導老年人射血分數保留心衰的治療。方法 方便選取2018年12月—2019年7月入住該院心血管內科的老年心力衰竭患者，NYHAⅡ～Ⅳ級伴有明確心臟疾病史且符合2008年ESC心衰診斷標準的病例，按照射血分數分為射血分數保留HFpEF（EF≥50%）組，射血分數中間值HFmrEF（EF 40%～49%）組，射血分數降低HFrEF（EF<40%）組;分析3組心衰患者各項指標特征。結果 共入選260例老年心衰患者，射血分數保留（HFpEF）組140例，射血分數中間值（HFmrEF）組30例，射血分數降低（HFrEF）組90例。HFpEF組中患者平均收縮壓（135±12）mmHg高于HFrEF組（120±10）mmHg及HFmrEF組（125±8）mmHg，差異有統計學意義（P<0.05）;HFpEF組中患者尿酸水平（505±45.5）μmol/L高于HFrEF組（425±40.5）μmol/L及HFmrEF組（420±42.5）μmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）;HFpEF組中患者合并糖尿病比例（28.6%）高于HFrEF組（21.1%）及HFmrEF組（20.0%），差異有統計學意義（P<0.05）;HFpEF組中女性患者（51.4%）略多于HFrEF組（48.9%）及HFmrEF組（46.7%），差異無統計學意義（P>0.05）。結論 該分析提示老年人射血分數保留的心力衰竭患者中收縮壓、尿酸水平偏高，合并糖尿病患者比例多，提示兩者生理病理機制有所不同，有助于為射血分數保留的心力衰竭患者管理策略的制定和進一步治療提供有利方向。

[關鍵詞] 射血分數保留;心力衰竭;老年;尿酸;糖尿病

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of heart failure patients with ejection fraction retention in the elderly， to explore their pathophysiology， and to guide the treatment of heart failure in elderly patients with ejection fraction retention. Methods Select conveniently elderly patients with heart failure who were admitted to the Department of Cardiovascular Medicine of the hospital from December 2018 to July 2019. NYHA Ⅱ-Ⅳ cases with a clear history of heart disease and meeting the 2008 ESC diagnostic criteria for heart failure， according to ejection fraction Divided into： ejection fraction retention HFpEF （EF≥50%） group， median ejection fraction HFmrEF （EF 40%-49%） group， ejection fraction reduction HFrEF （EF<40%） group; Analyze the characteristics of various indicators in three groups of patients with heart failure. Results A total of 260 elderly patients with heart failure were enrolled， 140 in the HFpEF group， 30 in the HFmrEF group， and 90 in the HFrEF group. The mean systolic blood pressure （135±12）mmHg in the HFpEF group was higher than that in the HFrEF group （120±10）mmHg and the HFmrEF group （125±8）mmHg， the difference was statistically significant（P<0.05）; the uric acid level in the HFpEF group was （505±45.5）μmol/L was higher than that in the HFrEF group （425±40.5）μmol/L and the HFmrEF group （420±42.5）μmol/L， the difference was statistically significant（P<0.05）; the proportion of patients with diabetes in the HFpEF group （28.6%） was higher In the HFrEF group（21.1%） and the HFmrEF group （20.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）; female patients （51.4%） in the HFpEF group were slightly more than the HFrEF group （48.9%） and the HFmrEF group （46.7%）， the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion This analysis suggests that elderly patients with heart failure who have ejection fraction retention have higher systolic blood pressure and uric acid levels， and a higher proportion of patients with diabetes， suggesting that the physiological and pathological mechanisms of the two are different， which helps to retain the ejection fraction development of further strategies for the management of patients with failure and further treatment provide favorable directions.

[Key words] Ejection fraction retention;Heart failure;Elderly;Uric acid;Diabetes

心力衰竭（heart failure，HF）是由心臟收縮功能障礙和（或）舒張功能障礙引起的一系列循環障礙癥候群，是各種心臟疾病終末期的表現[1]。心力衰竭根據射血分數可分為射血分數保留的心力衰竭（HFpEF），射血分數中間值的心力衰竭（HFmrEF），射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）;近年來射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者比例逐年增加。其發病率約占心衰總人數30%～50%，并與年齡成相關性[2]，其預后與以往認為更為兇險的HFrEF患者相當。盡管目前已有多種大規模臨床研究，但仍缺乏標準化流程，使其診治頗為困難。與HFrEF相比，HFpEF的治療缺乏特異性，傳統的治療HFrEF藥物對于HFpEF患者無明顯受益[3]，藥物治療效果不及前者，其生存率亦無明顯改善。目前仍以控制患者心衰癥狀，治療原發疾病和并發癥，減少患者住院率及提高患者生存質量的整體治療為主。該文分析了該院心血管內科2018年12月—2019年7月住院的260例老年心力衰竭患者中射血分數不同的病例特征，以指導射血分數保留的心力衰竭的治療，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇上海交通大學附屬第九人民醫院黃浦分院心血管內科收治的老年人心力衰竭患者260例。入選患者均有簽署知情同意書，該研究所選病例經過院倫理委員會批準。入選患者根據射血分數情況分為射血分數保留（HFpEF）組140例，射血分數中間值（HFmrEF）組30例，射血分數降低（HFrEF）組90例，3組患者的年齡、性別、心功能情況等一般情況差異無統計學意義（P<0.05），見表1。入選標準為：①年齡>60歲;②按照美國紐約心臟病協會心功能分級標準[1]，選擇心功能II級及以上的患者。排除標準：急性心肌梗死、重癥心肌炎、尿毒癥、惡性腫瘤患者。

1.2? 方法

患者入院后立即完善心臟多普勒超聲，根據左室射血分數分為：射血分數保留（HFpEF（EF≥50%））組，射血分數中間值（HFmrEF（EF 40%～49%）組，射血分數降低HFrEF（EF <40%）組。所選患者均于次日凌晨6：30-7：00抽取空腹靜脈血化驗：血清肌酐、尿素、尿酸、電解質、血脂、腦利鈉肽（BNP）、C反映蛋白等各項指標;完善24 h血壓、心率監測;統計各組患者基本資料，并分析3組患者中性別、年齡、血脂、腦利鈉肽（BNP）、肌酐、尿酸、C反應蛋白、房顫、糖尿病、腦卒中各項指標情況。

1.3? 統計方法

采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理， 計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗;計數資料以百分比（%）表示，采用 χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

共入選260例老年心衰患者，射血分數保留（HFpEF）組140例，平均年齡（75.5±7.5）歲;射血分數中間值（HFmrEF）組30例，平均年齡（74.6±6.5）歲;射血分數降低（HFrEF）組90例，平均年齡（76.3±7.8）歲。3組患者年齡及心功能分級差異無統計學意義（P>0.05）。HFpEF組中女性患者（51.4%）略多于HFrEF組（48.9%）及HFmrEF組（46.7%），差異無統計學意義（P>0.05）。患者的一般資料情況見表1。

HFpEF組中患者平均收縮壓（135±12）mmHg高于HFrEF組（120±10）mmHg及HFmrEF組（125±8）mmHg，差異有統計學意義（P<0.05）;HFpEF組中患者尿酸水平（505±45.5）μmol/L高于HFrEF組（425±40.5）μmol/L及HFmrEF組（420±42.5）μmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）;HFpEF組中患者合并糖尿病比例（28.6%）高于HFrEF組（21.1%）及HFmrEF組（20.0%），差異有統計學意義（P<0.05）;3組患者中左室舒張末徑、血脂、腦利鈉肽、C反應蛋白、肌酐、尿素、房顫、腦卒中比例差異無統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

傳統上，心衰被定義為左心功能衰竭;然而隨著認識的加深，研究發現，HF也可表現為EF值正常或接近正常，被稱為HFpEF、HFmrEF、HFrEF。其中，HFpEF和HFrEF有著不同臨床特點和預后。HFpEF患者多為女性，更易發生高血壓，多與房顫，糖尿病等相關，但不易發生心肌缺血性心臟病[2-3]。HFrEF多與心肌缺血性冠心病及擴張型心肌病相關，而HFmrEF兼具兩者的特征。因此推測兩者的病理生理機制不同，治療預后上也存在差異。盡管眾所周知這些差異會影響老年心力衰竭患者的預后和臨床結局，但沒有太多的證據，特別是考慮到與HFREF和HFpEF老年患者的具體特征相關的問題。該研究發現HFpEF組中女性稍多于另外兩組（51.4%∶48.9%∶46.7%），這與其他多種大型研究結果相符合，例如MAGGIC， HAPPY， PREFER， and CHARM 等研究。甚至在一些大型研究中，女∶男比例高達2∶1，猜測可能與肥胖，糖尿病等多發于女性的心血管疾病因素相關[4]。或與老年女性絕經后雌激素分泌下降，減少了雌激素對于冠狀動脈及心肌的保護作用相關，但也有研究表明性別在HFpEF風險中無顯著差異，性別對于HFpEF的影響需進一步研究探討[5]。

該研究發現3組患者中，HFpEF組中患者平均收縮壓（135±12）mmHg高于HFrEF組（120±10）mmHg及HFmrEF組（125±8）mmHg，與何顯菁[6]發現高血壓病在HFpEF患者中占比49.3%顯著高于HFrEF組（30.2%）及HFmrEF組（34.7%）的研究結果相符。另外在CARLA研究中，提示高血壓是HFpEF一個最強的獨立危險因素[7]，可能因為高血壓是心力衰竭發生的最主要因素，長期高血壓使得心臟后負荷增加，心肌肥厚，心肌纖維化/僵化加重引起左室舒張功能減退，高血壓還能誘發患者心血管內皮功能障礙，從而引發HFpEF。

在該研究中發現HFpEF組尿酸水平（505±45.5）μmol/L高于HFrEF組（425±40.5）μmol/L及HFmrEF組（420±42.5）μmol/L;與趙欣等[8]研究相符，其研究發現高尿酸是HFpEF的危險因素，HFpEF組患者平均血尿酸水平（454±95.86）μmol/L顯著高于正常人群（300.57±53.10）μmol/L，且尿酸水平與HFpEF心衰嚴重程度顯正相關。考慮高尿酸血癥可經多途徑致動脈粥樣硬化形成，并引起一系列炎癥反應、血管內皮功能紊亂、血管功能改變，進一步加重心肌病變，引起心臟舒張收縮功能障礙，增加心力衰竭發生相關[9]。

該次研究發現HFpEF組中患者合并糖尿病比例（28.6%）高于HFrEF組（21.1%）及HFmrEF組（20.0%）（P<0.05）;與OPTIMIZE-HF研究提示HFpEF患者中糖尿病發病率高于HFrEF患者群結果相符。糖尿病是心力衰竭的主要危險因素之一，其糖代謝異常、高胰島素血癥通過微血管內皮炎癥反應，一方面增加心肌細胞肥大和纖維化，從而增加心肌細胞的僵硬程度，另一方面通過致動脈粥樣硬化作用，使得主動脈硬化，主動脈彈性減弱，心臟收縮阻力增加，進而引起心肌肥厚，心肌僵硬程度增加[10-11]，從而導致收縮儲備功能下降，舒張功能障礙，從而增加HFpEF 發生。

隨著年齡的增長，心力衰竭發病率顯著增加，特別是射血分數保留的心力衰竭增加更為明顯，且射血分數保留的心力衰竭預后差，致死率高，已嚴重影響了我國老年人的生命安全。據統計，老年患者中心衰患者5年病死率高達54.4%。我國老年人每年因心力衰竭入院治療而產生的醫療費用非常巨大，給我國居民帶來了沉重的經濟負擔，為此迫切需要精準有效的治療心力衰竭方案，減少居民經濟負擔，改善心力衰竭患者生活質量。盡管心衰患者有如此高的流行率和病死率[7]，但是目前尚無有效改善病人預后的藥物[12]。且HFpEF的病理生理機制還未完全闡明，需要進一步研究其發病機制，尋找有效治療方案。該研究因入選病例樣本量較少，或與真實結果有偏差，但為進一步深入研究提供了基礎，并為臨床中HFpEF患者的管理和治療提供了一定的策略和方向。該研究發現HFpEF老年患者尿酸、血壓、糖尿病高于HFrEF患者，通過降壓聯合降低尿酸是否有效改善HFpEF患者預后值得進一步研究。

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（收稿日期：2020-02-08）