吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔瘡的臨床療效探究

楊立昌

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四O醫院安寧分院，甘肅 蘭州 730070）

痔瘡為一種高發的肛腸疾病，根據癥狀嚴重程度可分為I～Ⅳ度，其中Ⅲ、Ⅳ度被稱為重度，患者除具有便中帶血、肛門墜脹等癥狀外，還表現為排便或久站時痔核脫出，需用手還納。重度痔瘡會影響日常生活，如便血日久，可致患者出現貧血現象，甚至可引起休克，給患者帶來致命性威脅[1]。針對重度痔瘡臨床主張及早開展手術治療，既往多采用的手術方法是外剝內扎術（Milligan-Morganhemorr hoidectomy，MMH），但其術后可使患者出現顯著性疼痛，且繼發性出血、排便出血等并發癥發生風險高，可極大地影響患者術后恢復[2]。近年來，吻合器痔上黏膜環切術（procedureforprolapse and hemorrhoids，PPH）這一基于肛墊下移學說而發展起來的新型術式逐漸在痔瘡治療中應用。為了解其有效性，本研究選取90例重度痔瘡患者，并采用MMH、PPH進行分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對象為本院2018年4月～2019年5月收治的90例重度痔瘡患者，疾病診斷參照《痔病臨床診治指南》相關標準[3]。納入標準：（1）符合上述有關痔瘡的診斷標準，且臨床分期為Ⅲ或Ⅳ期；（2）無精神疾患、認知功能正常；（3）自愿配合此項研究，并在知情同意書上簽字。排除標準：（1）合并肛周疾病、直腸腫瘤；（2）合并嚴重心臟疾病及腦血管病；（3）合并嚴重感染、凝血功能異常；（4）身體狀況差而無法耐受手術。按照隨機數字表法將納入患者分為對照組、治療組，每組均45例。對照組男20例，女25 例；年齡 21～74 歲，平均（47.39±5.01）歲；病程 2～15 年，平均（8.47±2.51）年；痔瘡分期：Ⅲ期 24 例，Ⅳ期21例。治療組男23例，女22例；年齡22～74歲，平均（47.60±5.37）歲；病程 2～16 年，平均（8.72±2.84）年；痔瘡分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期19例。對比兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行MMH治療，在腰麻后，協助患者擺好截石位，對術區進行常規消毒后擴肛，使痔核完全顯露，后以組織鉗夾持住痔核頂端，并于外痔基底做“V”切口，將外痔靜脈叢至齒狀線稍上部分剝離，用鉗夾內痔基底端行“8”字縫扎，于鉗下將多余殘端剪去。對吻合口做仔細檢查，如無出血情況，則以油紗條對肛內創口進行填塞。治療組給予PPH治療，在腰麻后，于齒狀線上方約3～4cm處用痔瘡環狀切除吻合器行荷包縫合，后放置痔吻合器，將荷包線收緊并對吻合器進行擊發，使其維持關閉狀態30s，然后緩慢取出吻合器。術中如發現肛緣存在較大皮贅，則應切除。檢查吻合口是否存在出血情況，如存在出血則用可吸收線做縫合處理。

1.3 觀察指標

對兩組圍術期相關指標如手術用時、術中出血量、創口愈合時間、住院時間等進行記錄，同時統計兩組繼發性出血、尿潴留、肛緣水腫、排便困難等并發癥發生情況；應用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組術后24h肛門疼痛狀況、首次排便時疼痛狀況進行評價。VAS共10分，分值愈高，患者愈疼痛[4]。

1.4 療效判定標準

痊愈：便血、脫出等癥狀完全消失，痔核徹底消失；顯效：癥狀基本消失，痔核顯著縮小；有效：癥狀有所改善，痔核有一定縮小；無效：癥狀未見改善或加重，痔核無變化或增大。將痊愈、顯效、有效計入總有效率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 比較臨床療效

治療組總有效率達95.56%，高于對照組的68.89%（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 比較手術相關指標

治療組手術用時、術中出血量、創口愈合時間與住院時間均明顯少于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組手術相關指標比較 (±s)

表2 兩組手術相關指標比較 (±s)

組別 n/例數 手術用時（min） 術中出血量（mL） 創口愈合時間（d） 住院時間（d）對照組 45 32.19±2.91 66.31±12.04 16.53±3.48 11.67±2.70治療組 45 14.52±2.27 3.79±1.43 7.13±2.24 5.45±2.11 t-32.117 34.591 15.236 12.177 P-0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 比較術后并發癥發生率

治療組術后并發癥發生率11.11%低于對照組的 28.89%（P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）

2.4 比較術后VAS評分

治療組術后24h肛門VAS評分及首次排便時VAS評分均低于對照組（P＜0.05，詳見表4。

表4 兩組術后VAS評分比較 (±s，分)

表4 兩組術后VAS評分比較 (±s，分)

組別 n/例數 術后24h肛門VAS評分 首次排便時VAS評分對照組 45 6.81±2.25 6.51±2.40治療組 45 4.57±1.72 3.51±1.38 t-5.306 7.269 P-0.000 0.000

3 討論

痔瘡屬于肛腸科多發病，對早期患者而言，一般通過調整飲食、改善不良生活習慣、局部用藥等保守治療即可控制病情或痊愈。但對重度患者而言，病理解剖已出現不可逆改變，手術則是最優先選擇的治療方法。MMH為既往較常采取的一種術式，術中需剝離外痔靜脈叢，后對肛管及肛緣皮膚進行修剪，形成一個“V”切口，以保證創口引流通暢。解剖學表明[5]，肛管及肛緣皮膚有大量感覺神經末梢存在，為機體敏感部位。而MMH開展過程中對肛管及肛緣皮膚所產生的損傷會使患者術后出現持續且強烈的疼痛，并易發生肛門水腫、肛門狹窄等并發癥。

PPH是利用特制吻合器治療重度痔瘡的全新術式，由意大利學者Logon依據“肛墊下移學說”設計而成。其作用機制是于痔區上方將直腸下端黏膜和其下層組織做環形切除，與此同時釘合遠近端直腸黏膜，使脫垂組織被向上牽拉及懸吊，將肛墊由病理狀態恢復至原位[6]。且由于術中通過切除黏膜下層將痔的血供動脈阻斷，可使痔核因血供不足而逐漸萎縮[7]。黃俊等對應用PPH與傳統痔瘡手術治療重度痔瘡的效果進行比較[8]，發現PPH的總有效率94.64%明顯較傳統痔瘡手術的86.61%高。而在本研究中，治療組總有效率95.56%與對照組的68.89%相比較高。佐證采取PPH可獲得較佳的療效。

PPH未對肛墊產生破壞，不會影響術后肛門控便能力；無需切除痔核及肛緣皮膚，且其創口位于齒狀線上1.5～2.0cm區域，無感覺神經末梢分布，故與MMH相比可明顯減輕術后疼痛；創面為一次吻合，非開放，出血量少，患者術后愈合速度快；吻合口相對固定，可降低肛門狹窄的發生風險[9]。在本研究中，治療組手術用時、術中出血量、創口愈合時間、住院時間與對照組相比較少，術后24h肛門VAS評分及首次排便時VAS評分較對照組低。表明重度痔瘡患者進行PPH治療，與MMH治療相比，在縮短手術用時、減少并發癥發生、加快術后恢復等方面有顯著優勢。

綜上所述，PPH治療重度痔瘡的效果優于MMH治療，且能夠縮短手術時間，降低術后疼痛感及并發癥發生率，有效縮短術后恢復時間。