武漢火神山醫院藥事管理與藥學服務實踐

梁虹藝，黨大勝，季波，3

(1.中國人民解放軍南部戰區總醫院臨床藥學科，廣州 510010；2.中國人民解放軍北部戰區總醫院藥劑科，沈陽 110016；3.軍隊支援湖北醫療隊藥學人員，武漢 430199)

自新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情暴發以來，面對突發疫情，為集中收治大量需要隔離治療的COVID-19患者，武漢參照2003年抗擊“非典”期間北京小湯山醫院模式，建立建筑面積3.4萬m2的武漢火神山醫院，可容納床位1000張，并開設了重癥監護病區、重癥病區、普通病區和感染控制、檢驗、特診、放射診斷、藥械等輔助科室。該院于2020年2月1日建成，2月2日正式移交中國人民解放軍聯勤保障部隊，2月3日開始接診。作為臨床工作的重要保障部門，武漢火神山醫院藥械科在特殊背景、特殊環境、特殊工作模式下，既承擔了普通醫院藥劑科的共性任務，也承擔了特色和創新任務。武漢火神山醫院藥械科不僅承擔了醫院1000余例患者的臨床用藥供應，還承擔疑難病例討論、會診等藥學服務工作。且藥械科僅有工作人員12名，無論是藥事管理工作，還是藥學服務工作，都曾面臨巨大挑戰。本文總結武漢火神山醫院藥事管理與藥學服務實踐經驗，以期為處理重大突發公共衛生事件中的藥事應急工作提供參考。

1 武漢火神山醫院的藥事管理

1.1人員管理及工作安排 武漢火神山醫院藥械科共有藥師12名，其中臨床藥師3名。為保障臨床科室用藥，同時保證工作人員身體健康，所有藥師實行三班輪休制，即A班9：00～11：30，15：00～17：30；B班：10：00～15：30；C班：14：30～次日9：30。C班人員下班當天和第二天輪休。藥庫每日10：00～14：00調取各科室申請單并進行調配，14：00～17：00組織藥品集中配送，17：00～17：30組織交接班，期間不再配送。病區開設急診藥房，配備藥品74種，工作時間為當日17：30～次日8：00，期間各病區急需藥品自行前往請領，申領流程不變。

1.2藥品供應管理 建院前期，國家衛生健康委員會指派武漢市肺科醫院藥劑科主任根據前期疫情情況制定了藥品目錄，包括抗感染、抗病毒藥品以及生物制品、急救藥品等，共174種，各藥柜及藥品責任到人。在接下來的工作中，武漢火神山醫院藥械科藥師群策群力，逐步完善管理制度，如交接班管理制度、工作排班制度、新藥申請規定等，具體管理模式如下。

1.2.1驗收入庫管理 藥械科負責接收供貨方送達的藥品，確認藥品名稱、規格、數量、有效期等信息，雙方共同簽字，并錄入醫院藥品管理信息系統。中藥房、西藥房、住院藥房、急診藥房、庫房均在一起，且臨床科室是二級庫，是武漢火神山醫院藥械科的特色。所有藥品出庫時，同時完成調庫、分揀、核對、發放、減庫，并打印三聯單，省時又高效。同時，對于需冷藏藥品，實行冷鏈正規運輸。藥庫儲存大量中西藥品，其中8臺冰箱儲存生物制品。為保證藥品安全，實時監控冰箱及藥庫環境溫濕度，特安裝無線溫濕度監控系統，與手機連接。

1.2.2常規藥品與急需藥品管理 醫院藥事專家小組統一建立臨床科室常用藥品目錄，科室原則上需提前請領病區7 d治療需求量的藥品。依托病區工作站生成請領單發往藥械科，每天集中請領一次，藥械科審核備藥后由下送班協助配送，臨床科室接收后核對藥品品種、數量，確認無誤后簽收。臨時請領由科室派人前往藥械科領取。在醫院藥品目錄中的急需藥品，可隨時申請，并由申請科室派人到藥械科領取，藥械科核準后發放。

1.2.3特殊藥品管理 麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品依據國家和軍隊的有關規定執行。但受基礎設施限制，麻醉和精神類藥品無單獨存儲條件的藥庫，儲存場所位于醫院西藥庫房相對獨立區域處，配有2個保險柜，安設2個監控攝像頭。不在普通病區和重癥病區設立基數儲備，臨床需求采取即申即領模式，藥房實行24 h值守不間斷供應，夜班實行基數發放。病區建立專冊登記本，指定專人負責麻醉和精神藥品的請領、管理、登記，確保醫囑和實際使用數量一致。同時，第二類精神藥品按照麻醉藥品和第一類精神藥品級別管理。基于現狀，藥械科首創了疫區特殊藥品的管理模式：針劑使用后的空安瓿與相應的紅處方留在病區，銷毀時機關、藥械科、臨床科室三方人員同時視頻并截圖留存備查。

1.2.4新增藥品管理 臨床科室申請藥品應為治療COVID-19的必需藥品。療效不明確、國家衛生健康委員會發布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》內沒有明確推薦的藥物原則上不予申請；除了治療COVID-19的藥品，其余申請藥品應為患者基礎性疾病及常規治療必須藥物。原則上不得申請目錄內已有同一通用名或同一藥理作用機制的藥物。臨床科室申請藥物應提前2個工作日申請，填寫臨床新增藥品申請單，由科室主任和副主任共同簽名后提交至藥庫。藥庫每天匯總新藥申請后由臨床藥師審核，審核通過的上報醫務部備案，予以計劃采購，原則上24 h到貨。截至2020年3月26日，新增藥品156種，包括多黏菌素B、磷酸氯喹等抗感染藥；胰島素類；注射用重組人凝血因子Ⅶa、利伐沙班等調節凝血藥；第七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]推薦的托珠單抗等；以及協定中藥方劑。

1.2.5臨床試驗藥品管理 2020年2月25日晚，國家衛生健康委員會連夜召開中央指導組醫療救治組工作會議，指示武漢地區立即推廣托珠單抗。由于情況特殊，武漢火神山醫院倫理委員會加快了該試驗的倫理審批。藥房設專人、專冊、專柜、專鎖管理托珠單抗。

1.2.6工作人員用藥管理 專家論證會對醫務人員的特殊保護用藥進行論證，工作人員自愿確定是否接受。原則上工作人員自身藥品保障由各醫療隊負責，由各醫療隊指定專人負責統計用藥需求，每周到藥械科請領一次，具體時間由藥劑科通知。

1.2.7捐贈藥品管理 原則上不接受捐贈藥品，除手消毒藥品外。捐贈藥品價格設置為0，其余同普通藥品管理一致。

2 武漢火神山醫院的藥學服務

2.1醫囑審核 啟用逸曜合理用藥系統，對醫囑進行審核。審核依據來源：新型冠狀病毒肺炎防治相關指南、藥品說明書、三甲醫院臨床實踐經驗及其他循證醫學證據[2]。鑒于醫院收治患者、病情的特殊性，合理用藥軟件主要用于防范存有安全隱患的潛在用藥差錯和非主觀原因導致的用藥差錯[2]。主要不合理情況體現在給藥途徑不合適、給藥頻率不合適、重復用藥等方面。截至2020年3月30日，逸曜合理用藥系統審查醫囑超過34 300次，其中提醒醫囑數6000余條，提醒患者數近800人次。

2.2按類別分類藥品，制定監護要點 根據目錄，將藥品分為代謝及內分泌系統用藥；電解質、酸堿平衡及營養藥；呼吸系統用藥；精神障礙用藥；抗變態反應藥；抗感染藥；口腔科用藥；麻醉用藥及麻醉輔助藥；泌尿系統用藥；免疫系統用藥；皮膚及皮下用藥；神經系統用藥；生物制品；透析液；消化系統用藥；心血管系統用藥；血液系統用藥；眼科用藥；診斷用藥；鎮痛藥；中成藥；中藥成方等22類。制定常用藥物的監護要點，以抗感染藥為例，見表1。

2.3關注中西藥相互作用，制定藥學監護要點 武漢火神山醫院服用中藥煎劑的患者達100%，患者接受中西醫結合治療，無論是臨床癥狀，還是檢驗和檢查結果，都有明顯改善[3]。從中藥煎劑到顆粒劑，實現了一人一方，精準使用中藥。因此，對于中西藥相互作用值得關注。藥師們迅速整理該院中藥與西藥的相互作用，不僅用于日常工作中，也供同行參考[3-4]。

表1 抗感染藥物監護要點

2.4參與臨床查房、會診、疑難病例討論 武漢火神山醫院藥械科主任為資深抗感染臨床藥師，除每周一次與醫生聯合醫藥查房外，還參與全院會診、疑難病例討論、死亡病例討論等。截至2020年3月26日，53 d內參與討論會議22次，尸檢會議2次。在這些會議上，臨床藥師對患者用藥進行梳理，并予以評價，提出藥學建議。如一患者疑似肺部曲霉菌感染，使用注射用伏立康唑抗真菌治療后出現腎功能損傷，臨床藥師會診后考慮伏立康唑注射劑中的β-環糊精對腎功能損傷，建議醫生改用伏立康唑膠囊口服，醫生采納，患者腎功能逐漸恢復。全體藥師重點藥學監護患者223例，建立監護表格，并追蹤監護結果。如一患者使用托珠單抗，重點監護其注射托珠單抗時有無輸液反應、輸注前后白細胞介素-6水平、輸注后肝功能情況、體溫、血常規等。藥師們共為臨床排查疑似藥品不良反應(ADR)36例。如一工作人員注射胸腺素后當晚出現肌肉酸痛、失眠、疲乏、出汗，3 d后逐漸緩解。1周后再次注射胸腺素再次出現上述癥狀。提示臨床患者注射胸腺素時應注意監護該不良反應。臨床藥師采用微信遠程會診，為6例患者制定個體化用藥方案。也用微信與患者溝通，為近200例患者提供用藥咨詢或用藥宣教。藥械科主任在深入臨床科室查房時還溝通了小藥柜的使用，為醫護患更好地開展合理用藥服務。

2.5關注超說明書用藥 此次疫情用藥涉及多種超說明書用藥，如氯喹、阿比多爾、托珠單抗、瑞德西韋等。超說明書用藥，增加用藥安全風險，此時更應重視臨床用藥的不良反應監測和管理。雖然這類超說明書用藥是用藥收益大于用藥風險，但也應向患者做好用藥告知。

3 討論

武漢火神山醫院是繼小湯山醫院后的第二所集中救治傳染病醫院。在藥事管理和藥學服務方面，既參考了小湯山醫院的藥劑科模式，又有創新。軍隊人員聞令即動，戰時藥事組織精干，執行力和戰斗力強，12名藥師出色地完成了藥品保障任務，實現藥品調配零差錯，并力所能及地提供藥學服務。由于場地限制，設計藥房布局時將中、西、住、急、庫五位一體的藥房合理規劃，利用臨床科室設立二級庫，打破了藥劑科常規的二級庫存方式。其優勢是：簡化藥品請領程序，大調劑室直接服務臨床并根據臨床藥品消耗直接提出采購計劃，可避免庫存與臨床用藥脫節[5]。而且規定臨床科室一次請領7 d藥品用量，也減輕了藥房人員工作量。與手機相連的溫濕度監控系統實現信息化創新，首創視頻銷毀麻醉藥品模式，實現疫區特殊環境管理的創新。藥師們在武漢火神山醫院抗擊COVID-19期間，體現了敏捷的戰時思維，充滿智慧的因時因地制宜的管理模式，高效率地完成工作。

藥事管理是醫院日常管理工作的重要組成部分，而藥學服務是藥事管理內容[6]。藥師在疫情期間默默貢獻著自己的力量，發揮了不可替代的作用。相比醫生護士，臨床藥師在此次疫情中較少參與臨床一線，一是由于人手不足，二是雖然傳統藥品保障供應型工作模式改變很多年，但現實中其主流地位仍然沒有動搖。COVID-19疫情中，藥物治療仍是最重要的治療方法，藥師應及時調整和實施相應的藥事管理對策，重點做好處方審核、藥物療效及不良反應監測，積極參與COVID-19診治過程，提供用藥咨詢，積極開展科普宣傳[7]。臨床藥師可使用微信會診，制作音頻廣播進行用藥宣教。而在疫情救治中，有待藥師解決的問題，如藥物的相互作用，特殊群體(孕產婦、兒童、老人、肝腎功能不全者)的用藥，不同抗病毒藥物組合的療效差異等方面，都值得關注。戰“疫”場上的優秀“彈藥手”是背后辛勤付出的藥師們，武漢火神山醫院的藥事管理和藥學服務的實踐可供同行借鑒。