基于服務質量差距模型的社區慢性病管理影響因素研究

楊立成，高雅杰，吳 雙，李洪濤

(1.天津醫科大學醫政處，天津 300070；2.天津醫科大學總醫院醫務處，天津 300052)

慢性病管理是針對慢性非傳染性疾病患者的一種醫療服務模式，管理內容主要包括疾病風險預測、綜合管理和管理效果評估等。由于我國醫療資源分布不均衡，慢性病管理工作一直是公共衛生領域的難題。2018年9月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出：以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合國情的分級診療制度[1]。社區慢性病管理質量將對分級診療制度的建立和落實產生直接影響。因此，開展社區慢性病管理研究對豐富社區慢性病管理理論，總結推廣社區慢性病管理經驗，促進慢性病社區管理健康發展具有十分重要的現實意義。

服務質量差距模型(Service Quality Model，5GAP模型)是20世紀80年代中期到90年代初，美國營銷學家帕拉休拉曼(A.Parasuraman)等人提出的。5GAP模型是通過分析辨別顧客所感知的服務質量與他們所期望之間的差距，幫助管理人員找出服務質量問題的根源，努力消除存在的差距，提高服務質量[2]。為了對該模型進行量化測定，帕拉休拉曼等人于1988年又提出了SERVQUAL量表測定法，通過計算顧客對服務感知與服務期望之間的差異，作為判斷服務質量水平的依據[3]。SERVQUAL 將服務質量分為5個層面：有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性，每一層面又被細分為若干個問題，通過調查問卷的方式，讓用戶對每個問題的期望值、實際感受值及最低可接受值進行評分[4]。服務質量差距模型主要運用于酒店服務質量的研究，現今也廣泛運用于其他服務領域[5]。本研究將患者對社區慢性病管理的感知服務質量差距、期望服務質量差距作為研究內容，利用5GAP模型的基本原理，設計社區慢性病管理服務質量SERVQUAL量表，構建社區慢性病管理服務質量差距模型[6]，通過問卷調查、統計分析等，對慢性病社區管理服務質量的感知值和期望值進行比較分析，進而了解患者對社區慢性病管理的滿意度和服務需求，以及影響社區慢性病管理質量的因素，并提出改進的建議及對策，以期為提升社區慢性病管理的效率和質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取天津市6個市(區)10家社區衛生服務中心慢性病管理科2017年1-6月建檔，并接受管理的患者。納入標準：①已明確診斷為有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種慢性疾病中的1種及以上的患者；②無智力、精神障礙且意識清楚；③知情并自愿參加。

1.2 方法

由經過培訓的社區醫生、護士作為調查員，以社區門診、集中座談的形式進行面對面答題完成調查。本研究發放調查問卷200份，回收有效問卷196份，有效回收率為98%。問卷內容包括調查對象的基本信息、調查對象期望與實際感知的社區慢性病管理質量、調查對象社區慢性病管理綜合滿意度。調查問卷的第二部分是本次調查建立的社區慢性病管理服務質量SERVQUAL量表(表1)，包括26個條目，每個條目由“非常不滿意”到“非常滿意”分為5個等級，采用Likert 5級評分法。它是將SERVQUAL量表的原有衡量維度與社區慢性病管理特性相結合，做了重新修訂，并通過預調查檢驗量表的信度和效度。

表1 社區慢性病管理質量SERVQUAL量表

1.3 社區慢性病管理服務質量差距模型的構建

按照5GAP模型的基本原理，結合社區慢性病服務工作實際，建立社區慢性病管理服務質量差距模型，見圖1。該模型的5個差距具體釋義：①社區衛生服務中心不了解病人的期望，即社區衛生服務中心對慢性病患者需求的認知與慢性病患者對社區衛生服務中心所能夠提供服務的期望之間存在差距[7]。②社區衛生服務中心對慢性病患者需求的認知和將認知轉化為服務措施和服務標準之間存在差距。③社區慢性病管理政策的執行與社區衛生服務中心制定的服務規范之間有差距，不能完全按照管理標準提供相應的服務。④社區衛生服務中心的實際服務績效與服務承諾之間有差距，不能完全履行服務承諾。⑤患者對社區慢性病管理服務的預期與感知之間存在差距，這種差距的存在將成為影響社區慢性病管理綜合滿意度的直接因素。

1.4 社區慢性病管理服務質量差距模型狀態分類

該模型有3種主要狀態，分別為：正差距、零差距和負差距。患者感知服務質量大于患者期望服務質量的狀態為正差距[8]，患者感知服務質量等于患者期望服務質量的狀態為零差距[8]，患者感知服務質量小于患者期望服務質量的狀態為負差距[9]。

1.5 資料處理方法

將回收的有效問卷錄入SPSS 17.0統計軟件進行數據分析處理，主要采用描述性統計、t檢驗、One-Way ANOVA方差分析、Logistic回歸分析等方法進行統計學分析。

2 結果與分析

2.1 社區慢性病管理服務質量感知與期望對比分析

表2顯示，調查對象感知社區慢性病管理服務質量的評價中，移情性評價最高(22.48)，保證性評價最低(15.21)；調查對象期望社區慢性病管理服務質量的評價中，移情性期望最高(26.64)，相應性期望最低(17.87)。調查對象對社區慢性病管理服務質量的感知值均低于期望值，呈現為負差距狀態。

圖1 社區慢性病管理服務質量差距模型

表2 社區慢性病管理服務質量感知情況統計表

從觀測變量感知評價看，調查對象對問卷列舉的具體條目中，感知質量評價中分值高的前5項分別是：①社區慢性病管理人員儀表整潔、著裝整齊；②參與慢性病管理的醫務人員都是可信賴的；③以誠懇的態度面對慢性病患者提出的投訴和抱怨；④不以任何借口忽視慢性病患者的服務訴求；⑤慢性病管理的主動性強，有優質服務舉措。從觀測變量的期望質量看，調查對象對問卷列舉的具體條目中，期望質量分值高的前5項分別是：①社區慢性病醫療服務的設備、設施先進；②不以任何借口忽視慢性病患者的服務訴求；③醫務人員始終堅持態度和藹，且業務知識豐富，處理問題正確率高；④高度關注、關心慢性病患者的需求；⑤參與慢性病管理的醫務人員都是可信賴的。

感知質量分值低的前5項分別是：①設置便利的慢性病管理服務信息渠道和設備；②擁有現代化社區慢性病管理系統；③社區慢性病醫療服務的設備、設施先進；④慢性病管理服務高效、便捷；⑤規范的慢性病管理服務標準和服務流程；建立慢性病患者服務承諾的績效考核機制和監督機制；處理慢性病患者的投訴和咨詢時，正確率高。期望質量分值低的前5項分別是：①有患者參與社區慢性病管理監督和評價的設備；②社區慢性病管理人員儀表整潔、著裝整齊；③設置便利的慢性病管理服務信息渠道和設備；④規范的慢性病管理服務標準和服務流程；⑤社區衛生服務中心的服務人員可以陪同患者或代辦相關醫療服務手續。

2.2 影響患者對社區慢性病管理質量差距的Logistic回歸分析

以研究對象的5個維度，即社區慢性病管理質量有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性的差距分值為因變量，以調查對象基本信息中的性別、年齡、婚姻狀況、戶籍情況、居住情況、文化程度、職業、慢性病病種、慢性病病種數、醫療付費方式等10個方面為分組變量，做One-Way ANOVA分析。結果顯示：不同文化程度的調查對象對社區慢性病管理質量的可靠性、響應性、保證性、移情性差距方面差異有統計學意義(P<0.05)；不同病種數的患者對社區慢性病管理質量的可靠性、保證性差距方面，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3顯示，不同病種數的患者，病種數越多，在對社區慢性病管理質量保證性方面，期望值與實際感受值之間的差距越小。

表3 影響患者對社區慢性病管理質量保證性差距的Logistic回歸分析

表4顯示，不同文化程度的患者，文化程度越高，在對社區慢性病管理質量移情性方面，期望值與實際感受值之間的差距越大；不同病種數的患者，病種數越多，在對社區慢性病管理質量移情性方面，期望值與實際感受值之間的差距越小。

表4 影響患者對社區慢性病管理質量移情性差距的Logistic回歸分析

3 討論和建議

服務質量差距模型是一種科學有效的管理工具，它可以幫助管理者找到工作中的差距，分析影響因素，并加以改進[10]。本文將該研究方法與社區慢性病管理相結合，并做了相應修訂，對社區慢性病患者服務質量的感知值和期望值進行對比分析，得到了制約社區慢性病服務質量的影響因素，其結果與現實情況相符，具有很強的針對性和參考意義，為社區慢性病管理的決策，以及服務品質和效益的提升提供了理論參考。

3.1 加快完善社區慢性病管理服務體系，縮小慢性病患者服務質量感知與期望的差距

顧客是感知服務質量的主體，最終判斷服務質量是否優質[11]。本研究顯示，慢性病社區管理服務質量的感知低于期望，提示社區慢性病管理質量與患者的需求存在著一定的差距。為此，要高度重視社區慢性病管理服務體系建設，以國家慢病性管理政策為指導、以加強社區慢性病服務能力為中心、以患者自我管理為重點，系統整合和優化配置醫療資源，制定完善社區慢性病管理服務標準、規范和流程，構建由患者、社區衛生服務機構、社區和政府一起參與的慢性病長期管理機制[12]，共同應對慢性病管理問題。

3.2 加大培訓力度，提升社區醫生服務能力和水平

社區慢性病健康管理是慢性病防控網絡的重要組成部分，社區醫生是慢性病健康管理相關技術工作的具體實施者[13]，社區醫生的技術水平直接影響社區慢性病管理的質量。本研究顯示，患者對社區慢性病管理服務質量的保證性評價最低，其中，最重要的因素就是患者對提供慢性病管理的醫務人員的信賴程度不高。因此，加強對社區醫生慢性病“防”“治”結合的針對性理論知識和業務技能的培訓和指導，是提高社區慢性病綜合防治能力，有效控制慢性病的關鍵[14]。

3.3 推行差異化管理，規范履行服務承諾

慢性病管理是社區醫生的核心職責，其管理質量與服務理念直接相關。全科醫學的服務理念強調全方位、全人群、持續性、個性化。這些理念要求社區慢性病管理要體現個體性和差異化，針對不同人群，采取不同的服務方式和方法。本研究顯示，在社區慢性病管理質量移情性方面，不同文化程度的患者中，文化程度越高，感知值與期望值之間的差距就越大，說明社區衛生服務中心在提供慢性病管理的服務過程中，在滿足患者個性化需求方面，存在不同程度的差距。本研究結果還顯示，不同病種數的患者，病種數越多，在對社區慢性病管理質量保證性、移情性方面，實際感受值與期望值之間的差距越小。可見，社區衛生機構在慢性病管理中，常常因為重視多種慢性病患者，而忽視單病種患者的需求。為此，社區衛生服務機構要運用和實施差異化服務策略提升社區慢性病管理的服務品質。

3.4 充分了解慢性病患者的期望，不斷提高社區慢性病管理服務質量

根據我國學者對服務質量差距的彈性分析可以得知，差距一(社區衛生服務中心對慢性病患者需求的認知與慢性病患者對社區衛生服務中心所能夠提供服務的期望之間存在差距)直接影響到其他差距的存在并必然導致差距二、三、四的產生[15]。通過彌合差距一，管理者可以正確了解患者對服務的需求和期望[16]。本研究顯示，在多個具體觀測變量中，患者期望與感知質量之間存在著較大差距，如慢性病服務的醫療設備設施、慢性病管理系統、服務信息渠道及設備、管理監督和評價設備等都不能滿足患者的實際需求，需要社區衛生機構管理者聚焦患者期盼，加大慢性病管理的軟、硬件投入，全面提升社區慢性病管理服務質量和服務水平。

本研究通過實證方法，應用服務質量差距模型的基本原理，分析了慢性病社區管理影響因素，為管理者解決社區慢性病管理的質量問題提供了可借鑒的理論參考。本研究構建了社區慢性病管理服務質量差距模型，建立了社區慢性病管理服務質量測評體系，并對社區衛生服務機構的慢性病管理的服務過程和患者的接收過程進行了較全面的分析，但這只是一個理論模型，兩者之間在具體的社區衛生服務機構中有什么相關關系，還需要進一步加以研究。