藥品零加成政策對醫療費用的影響
——以支氣管肺炎為例

楊 晨，朱 宏，鄧光璞，張遠妮，徐澤宇，姚奕婷，姜 虹

(1.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515)

控制醫療費用不合理增長一直是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。據世界銀行財政投入預測研究，中國衛生支出占GDP的比重將由2014年的5.6%增長為2035年的9%以上，其中住院費用的貢獻大于60%，表明住院費用是影響衛生支出的關鍵因素[1]。為控制醫療費用過快增長，破除“以藥養醫”機制，廣東省茂名市于2017年7月實行藥品零加成政策。本研究基于實證數據，分析評價政策實施對醫療費用的變化趨勢及影響因素，可為深化公立醫院改革、優化醫療費用結構、調整醫療服務價格提供相關數據支持。支氣管肺炎是比較常見的疾病，多發于嬰幼兒、青少年或極度衰弱患者，住院治療以藥物為主，一般不進行手術治療，同時也是三級公立醫院績效考核單病種之一，對取消藥品加成政策評估具有較好的代表性。

醫療費用的變化受主客觀因素的影響，部分信息已知，部分信息未知，外延和內涵不易清晰界定，資料呈灰色特性[2]。因此，采用灰色關聯分析法通過分析系統變化趨勢，用關聯系數、關聯度描述分析各因素對系統的影響程度[3-5]。新灰色關聯法相較于灰色關聯分析，對數據要求較少，不用進行無量綱化處理，操作簡單。本研究基于廣東省茂名市2014-2018年，65,883條支氣管肺炎患者住院費用數據，運用新灰色關聯分析及結構變動度分析法，對影響支氣管肺炎患者住院費用的各項目費用進行綜合分析，定量評價住院費用中各因素的關聯性及結構變動情況，可為規范診療行為、降低患者疾病經濟負擔、評估取消藥品加成政策實施效果提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源與處理

本研究選取廣東省茂名市7家三級甲等綜合醫院為樣本醫院，按照國際疾病分類法(ICD-10)通過病案首頁信息系統收集2014-2018年茂名市部分三甲醫院主要診斷為支氣管肺炎(ICD編碼為J18.000)的患者住院費用信息。排除標準為：①住院費用≤1天；②各項目費用之和與總費用不匹配；③相關數據不完整、存在異常值及重要信息缺失者。最終共有65,883例病案數納入本研究分析。

1.2 數據處理

根據支氣管肺炎病種特點和病案首頁費用分類方法，將住院費用歸為：藥品費、衛生材料費、檢查費、檢驗費、一般醫療服務費、護理費、治療費、其他費。其中，一般醫療服務費包括診察費、床位費，其他費指不能歸為以上各類項目的費用總和。為排除物價變動影響因素，使各年度的醫療費用更具可比性，以2018年為基期，根據CPI調整其他年度住院費用數據，具體見表1。

1.3 研究方法

新灰色關聯分析具體計算步驟為：一是確定參考序列與比較序列，計算差序列，本研究以支氣管肺炎次均住院費用為參考序列，各項目費用為比較序列；二是計算關聯系數Ri(k)，其中分辨系數P=0.5；三是計算關聯度βi，并按照大小進行排序。結構變動度分析通過結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率指標體現[6]。

表1 2014-2018年茂名市樣本醫院次均住院費用數據調整

2 結果

2.1 支氣管肺炎患者次均住院費用情況

2.1.1 次均住院費用的變化趨勢

如表2所示，2014-2018年，支氣管肺炎患者次均住院費用逐年上升，其年均增長率呈先降后升趨勢，2015年增長率為17.14%，2018增長率為2.52%。2014-2018年，總體年均增長率為7.8%，在政府控制范圍內[7]。其中，2018年與2014年相比，護理費占比增長最快(89.96%)，其次是檢查、檢驗費上漲62.03%，其他費下降85.59%。

表2 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費用增幅 %

2.1.2 次均住院費用的結構變化

如表3所示，2014-2018年住院次均費用各項構成中藥占比由34.59%降至27.46%，檢查費和檢驗費占比由24.26%和5.80%%上漲至28.42%和7.64%，技術勞務性收入(一般醫療服務費、護理費、治療費)占比由23.52%上漲至28.40%，雖有一定上升，但上升幅度不是很明顯，檢查費、檢驗費占比增長較快。

2.2 新灰色關聯分析

2014-2018年各年間，支氣管肺炎患者次均住院費用影響因素中，藥品費的關聯系數最大，其次是檢驗費，兩者的關聯系數每年均保持在0.9以上，具體見表4。2014-2018年，總的藥品費的關聯度最高，表明藥品費仍是影響住院費用的主要因素。住院費用構成關聯度由高到低依次是藥品費、檢驗費、治療費、材料費、一般醫療服務費、檢查費、護理費、其他費。

2.3 結構變動分析

2.3.1 住院費用結構變動值及變動度

2014-2018年，住院費用總體結構變動度為22.58%，變化幅度較大，年均結構變動度為5.65%。其中，2015-2016年結構變動度較大，為11.36%；2014-2015年變化幅度最小，為2.96%。檢驗費、藥品費、治療費的結構變動值絕對值較大，表明是影響住院費用結構變動的主要因素。結構變動度由大到小依次是：藥品費、檢驗費、其他費、治療費、一般醫療服務費、護理費、檢查費、材料費，具體見表5。

表3 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費用及構成比 元(%)

表4 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費用關聯系數

表5 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費用結構變動值及變動度 %

2.3.2 住院費用結構變動貢獻率

2014-2018年住院費用結構變動貢獻排在前5位的依次為藥品費、檢驗費、其他費、檢查費、治療費，累積貢獻率達84.74%。5年間各個項目費用結構變動率有所差別。2014-2015年，影響住院費用變動的依次為檢驗費、一般醫療服務費、檢查費、治療費，累計貢獻率達83.04%。2015-2016年其他費成首要影響因素，藥品費其次。2016-2017年藥品費居于首位，其次為檢驗費，藥品費較前兩個時期漲幅明顯，檢查費降至0.69%。2017-2018年檢驗費貢獻率最大，藥品費貢獻率降至11.83%，具體見表6。

表6 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費用結構變動貢獻率 %

2.3.3 住院費用結構變動方向

如圖1所示，從結構變動方向來看，2014-2018年與次均住院費用關聯度最高的藥品費均呈負向變動，其他費也均呈負向變動，表明藥品費和其他費構成比在下降。材料費、檢驗費呈正向變動后又呈負向變動，護理費結構變動方向相反。2014-2018年，引起住院費用變化較大的有藥品費、檢驗費、其他費，材料費、一般醫療服務費。

圖1 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費用結構變動方向

3 討論與建議

3.1 改革初顯成效，但仍需控制藥品費用

本研究結果表明，次均住院費用雖有增長，但增幅漸小，醫療費用增長得到一定控制。藥品費占住院費用比例逐年下降，從2014年的34.59%下降至2018年的27.46%，基本實現廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革提出的要將藥占比控制在30%以下的目標，取消藥品加成改革取得明顯進展。經濟合作發展組織(OECD)最新發布的數據顯示，2014-2018年OECD國家藥占比平均水平僅為15.31%[8]，說明我國藥占比仍有進一步下降調整的空間。從次均住院費用關聯度分析和結構變化趨勢來看，藥品費仍是影響住院費用的關鍵因素。2014-2018年藥品費的結構變動率最高，表明藥占比的下降對減輕患者疾病經濟負擔起正向積極作用。因此，要繼續加強對藥品的管理與監控，控制不合理用藥行為，理順醫療收入結構，將藥占比結構調整的空間騰給體現醫務人員勞動價值的醫療服務項目，讓醫院回歸公益性本質。

3.2 進一步優化住院費用結構，規范診療行為

與藥占比的變化趨勢相反，檢查檢驗費占比除2017年稍有波動外，呈逐年增加趨勢。2014-2017年檢查、檢驗費占比由30.06%增長至36.55%，2018年為36.07%，下降0.48個百分點，雖略有下降但不明顯。從次均住院費用關聯度分析和結構變化趨勢來看，檢驗費的關聯度僅次于藥品費，結構變動方向除2018年外均呈正向變動，是阻礙住院費用降低的因素。一方面可能是由于醫療新技術的開展帶來檢查、檢驗費的理性增長，另一方面有可能存在公立醫院通過提高檢查、檢驗費彌補因取消藥品加成帶來損失的動機。一般醫療服務費、護理費、治療費等體現醫務人員技術勞務價值的構成比有所增加，與政策規定相符，但2014-2018年三者的累計貢獻率僅有21.58%。以上分析結果表明，住院費用結構需要進一步優化調整，防止出現成本轉移支付。此外，要加強臨床路徑管理，建立規范診療體系，防范過度診療現象發生。同時，應加強院間檢查檢驗結果互認機制，避免重復檢驗檢查。

3.3 建立價格動態調整機制，加強醫療服務項目比價關系

經濟利益機制作用下，醫療服務價格規制調節和規范醫療機構提供醫療服務的行為，影響醫療費用水平[9]。按照“811”補償方案[7]，在補償不到位的情況下，醫院會通過增加醫療服務收入彌補損失，此時會通過大處方、大檢查等途徑來增加收入，患者疾病經濟負擔并不能有效減輕。因此，要合理制定醫療服務價格，在考慮服務項目的技術難度、風險程度、物價變動等因素的基礎上進行動態調整，使之與醫療服務價值相匹配。在價格動態調整機制方面，可借鑒上海的SPEED調價模型[10](S—調價空間，P—調價項目及價格收費，E—事中、事后評估，E—證據支持框架，D—調整實施方案)，動態調整醫療服務價格，理順項目比價關系。此外，參考上海的標化價值模型，即通過標化技術勞務價值和物耗價值對醫療服務項目合理比價[11]。

3.4 規范住院病案首頁信息采集系統，建立考核問責制

其他費占住院費用的比例呈逐年下降趨勢，有可能是由于病案首頁信息系統于2016年實施規范化管理。住院病案首頁填報質量對于績效考核、評價醫療質量和管理水平，衡量患者疾病經濟負擔具有重要作用[12]。但在實際工作中，診療和住院信息不完整、費用信息不準確等問題普遍存在，數據價值得不到充分體現。因此，醫院層面要加強醫院數據系統信息化建設，加強臨床科室、病案室、醫務處等相關人員對報送數據質量的重視度，提高病案首頁填報質量；政策層面要建立考核問責制，將數據報送質量指標納入醫院考核體系中，同時要建立邏輯審核系統，及時提醒和管控[13]。