內蒙古地區公立醫院醫務人員績效考核分配現狀與思考

陳 云

(內蒙古醫科大學衛生管理學院，內蒙古 呼和浩特 010110)

績效考核分配制度是調動醫務人員積極性、維護公立醫院公益性的重要工具。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[1]提出：要完善分配激勵機制，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性。2014年《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》[2]提出：把醫務人員提供服務的數量、質量、技術難度和患者滿意度等作為重要指標，建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。2017年《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》[3]再次重申：公立醫院要制定內部考核評價辦法，考核結果與醫務人員薪酬掛鉤。隨著醫改的推進，加強公立醫院績效考核、提升醫務人員薪酬水平、調動人員積極性已成為社會共識，迫切需要加強相關研究。本研究從內蒙古公立醫院醫務人員績效考核分配實施現狀出發，總結成效、分析存在的問題，并提出對策建議，以期為推動醫院內部績效考核改革提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

根據地理位置分布和經濟發展水平，本次調查采用分層抽樣和整群抽樣相結合的方法，抽取內蒙古興安盟、鄂爾多斯、烏海、包頭4個盟市作為現場調研地區，從每個盟市按整群隨機抽樣的方法選擇12家綜合醫院為調查單位。整理資料發現，被調查的12家醫院中，有8家醫院績效考核資料完備，因此，本研究主要以這8家醫院為研究對象。

1.2 研究方法

課題組結合相關文獻研究，自行設計公立醫院績效考核與分配制度改革調查問卷并經過科學論證和預調查，采用相關負責人現場填寫問卷的定量研究的方式展開調查。機構調查問卷內容包括醫院級別、醫院內部績效考核的主要模式、醫院內部績效考核自我評價、醫院績效考核分配存在的問題等內容。同時，調查獲得由各公立醫院提供的績效考核分配方案。采用訪談法對各盟市、旗縣衛計委有關負責人及各家醫院相關領導進行訪談，了解當地醫院人員績效考核及收入分配的實施情況。

1.3 統計學方法

定量數據運用Epidata 3.1軟件建立數據庫并進行數據雙錄，為保證數據的有效性，對數據進行一致性檢驗，利用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。結合數據的研究特點，相關資料采用一般描述性分析，訪談錄音內容被整理成文字資料并對其進行總結和分析。

2 結果

2.1 績效考核分配方案基本情況

8家醫院均制定了績效考核方案，方案呈多樣化，雖名稱不一，但存在著共性和個性特征，詳見表1。

表1 內蒙古公立醫院績效考核分配方案基本情況

2.1.1 績效考核分配方案共性特征

2.1.1.1 考核分配方案制定依據基本相同

各醫院考核分配方案的制定依據主要是自治區的相關政策，包括《內蒙古自治區建立現代醫院管理制度實施方案》《關于加強公立醫院績效評價的實施意見》《內蒙古自治區人民政府關于事業單位實施績效工資的意見》《關于公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資實施意見》等，并從 2015年起各醫院陸續實施考核分配制度改革。

2.1.1.2 考核機構設置和方案制定程序基本相同

各醫院均成立了考核領導小組或績效考核管理小組，成員為院領導及各職能科室負責人。院考核方案經領導小組討論，廣泛征求意見并公示，經院職代會審議通過后實施。各科室的二次分配方案設計在醫院指導下進行，須經科室全員討論并由科內全員簽字認可后遞交醫院留存備案。各醫院均實行院科兩級分配，醫院授予科室二次分配權。

2.1.1.3 考核分配原則大體相同

各醫院圍繞自身辦院方向，以提高運營效率、保證醫療質量、控制費用、改善服務、調動醫務人員的積極性為考核的主要目的，凸顯了社會效益原則；強調考核分配向勞動強度大、技術含量高、責任風險大、創新能力強傾斜的效率優先原則；考核分配堅持按勞分配、優績優酬、兼顧公平的原則；不再給科室(個人)設定創收指標，實行全成本核算，醫務人員收入與藥品、檢查、治療等收入不得掛鉤的原則。但指標更多傾向于工作量和成本控制，工作質量、患者滿意度等公益性內容的考核分值及權重較低。

2.1.1.4 核算及考核思路基本一致

各醫院績效考核均實行院、科兩級核算；考核思路以勞動價值為核心，實施以崗位工作量、工作質量為主導，成本控制為基礎，兼顧關鍵業績的綜合目標考核，科室、人員分配設計不同的系數。目前，這種按工作量分值價格與成本控制為主的考核辦法實質仍是以收支結余為分配導向。

2.1.2 績效考核分配個性特點

2.1.2.1 考核指標、權重分配不一致

利用平衡記分卡、關鍵業績指標、RBRVS等不同的考核方法，各醫院考核指標的維度、構成及權重各不相同。個別醫院還設計了單項獎懲指標及激勵措施，如C為鼓勵中蒙醫治療，草藥、蒙藥按收入的6%獎勵醫生；有的醫院將首診負責制等制度執行情況列入核心制度單項扣分項；有的未設計一票否決指標。不同醫院各科室、不同崗位人員的分配系數不一。不同醫院對同種考核項目(醫保次均費用等)制定的激勵政策不同，績效分配差異明顯。

2.1.2.2 績效工資總額確定方式不同

有3家醫院實行績效工資總額控制，A醫院績效工資總額與全院職工檔案工資、當年醫務性收入及調整系數、院長年度考核分數及調整系數有關；B醫院績效工資總額根據醫院工作量與國家政策動態調整，量入為出，控制在上級部門核定的范圍之內，通過績效工資增量實現結構調整，在原有績效工資水平的基礎上增加15%～20%；D醫院根據上年全年發放的績效工資占總收入的比例，結合醫院當前經濟狀況和收益水平等因素，按總收入的12%作為當期績效工資待分配總量。

2.1.2.3 年薪額度差距較大

年薪是收入分配的重要體現，與各地經濟條件有關，行業內部年薪差距較大。有7家醫院實行院長年薪制，且2家探索醫務人員年薪制。在實行院長年薪制的三級綜合醫院中，B最高，為50萬，C最低，為35萬；實行院長年薪制的二級綜合醫院中，D最高，為35萬，G最低，為25萬；2家實行醫務人員年薪制的醫院，高的為25萬，低的為16萬。

2.2 績效考核取得的成效

2.2.1 收支結構得到優化

各醫院收支結構發生了較大變化，醫務性收入占比逐年提高。2018年8月，A達到32.21%，衛生材料收入占比逐年降低，藥占比也逐年降低，說明醫務人員勞動價值得到了一定體現；人員經費支出占業務支出比重逐漸加大，D達到50%，G最低，為35%，說明在“兩個允許”政策指導下，公立醫院工資發放水平在提高；人員經費構成中，8家醫院績效工資占比的平均水平為25.3%，績效考核收入分配制度的激勵作用開始顯現。

2.2.2 充分發揮了“開源節流”作用

當前這種以工作量為主導向的考核分配方法起到了“開源節流”的作用，使醫院建立了“節約增效”的運行機制，將成本控制作為一項硬性指標納入科室績效考核，與醫生個人收入掛鉤，強化了人員的成本意識，提高了衛生資源利用效率。

2.2.3 有效引導醫生規范醫療服務行為

各醫院績效考核重點開始關注控制醫療費用、提高效率等指標，8家醫院的醫藥費用增幅均控制在10%以下，對醫務人員行為起到了正向引導作用，通過提高服務質量及降低醫療費用來增加收益，服務行為得到了規范。

2.3 存在的問題

2.3.1 績效考核的經濟效益、社會效益難以平衡

取消藥品加成后，醫院由此減少的收入按6∶3∶1的比例，通過醫療服務價格調整、政府補助、醫院節支3個渠道來補償，但目前內蒙古2012版醫療服務價格調整不到位，無法充分體現醫務人員的價值，且30%的補助不能及時到位。因此，在財政投入不足、醫療服務定價和補償機制不合理的形勢下，各醫院均重視經濟運行的考核，將醫務人員業績與收入直接掛鉤，導致大檢查、多治療等不合理行為依然存在，需要改革政府根據國民經濟的發展水平和居民的承受能力等來確定價格的醫療服務價格形成機制[4]，形成由醫療服務方參與的社會協商定價機制。

2.3.2 指標體系及權重的確定缺乏政策指導

政府多次明確要求公立醫院建立健全內部績效考核制度，但該要求只是有關政策中的一段話，較為宏觀，缺乏具體政策指導。同時，由于醫院的素質缺陷和利益傾向，以及政策解讀、執行能力不同，各醫院績效考核方法及指標五花八門，科室及崗位分配系數也是各自為政。目前，多數醫院以工作量為考核基礎，但醫務人員工作量考核缺乏標準，技術價值及風險程度得不到充分體現，亟待國家出臺醫務人員績效考核政策，引導醫院完善內部績效考核制度。

2.3.3 績效考核醫院自評效果不高

針對“醫院內部績效考核分配效果”自我評價問題，有非常有效、效果良好、效果尚可、效果一般、沒有效果5個選項。7家醫院自評結果均為效果尚可，1家為效果一般，總體水平為中等。醫院普遍反映：醫務人員平均收入水平較改革之前略有增長，只有部分科室和人員的積極性得到了調動。在“績效工資分配辦法合理性”自我評價方面，有非常合理、比較合理、基本合理、不大合理、很不合理5個選項。調查結果為1家醫院選擇非常合理，2家比較合理，4家基本合理，1家不合理，意味著績效工資在體現按勞分配方面效果不理想，激勵不足，公平性不夠。

2.3.4 調查結果反映出較多深層次問題

在“本醫院績效考核分配存在的問題”調查中，排首位的選項是編外人員數量多且收入過低。訪談結果表明，每家醫院幾乎一半以上是編外人員，各醫院都實行了人員編制備案制管理，但備案制缺乏實施細則，在政府辦醫公益性不到位，醫院沒有絕對用人自主權的情況下，無法實現同工同酬同待遇，編外人員月人均收入與在編人員相差約2000多元，考核分配缺乏公平性。排在第二位的是績效工資所占比例過低，意味著薪酬中“活的”部分較少，激勵作用不顯著。排在第三位的是無法真正向關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，說明績效考核分配無法體現多勞多得，崗位系數及分配系數不合理，激勵不足和平均主義現象普遍存在[5]。訪談結果顯示，由于醫保結算資金不能及時到位，形成“結算差額”，造成醫院資金周轉緊張，需要考慮醫保費用補償方式改革。

2.3.5 體制限制、配套政策不完善，是影響績效考核有效落實的關鍵

調查結果顯示，影響績效考核分配有效落實的關鍵因素為：由于體制限制，公立醫院改革阻力大；缺乏強有力的政策依據和配套政策保障。首先，衛生體制改革不暢，管辦不分、法人地位不明、缺乏自主權等問題的存在，醫院推行績效考核改革阻力較大。其次，外部相關政策調整會影響醫院的考核行為及利益分配。本研究在對“有效落實醫院內部績效考核與分配，應該完善哪些相關配套政策”調查中，排在前五位的選項分別是醫療服務價格、醫保支付制度、財政投入、人員編制、職稱評審政策，說明公立醫院管理體制、政策依據和保障是制約績效考核有效落實的關鍵因素[6]，須加大體制改革力度，完善相關配套政策。

3 建議

3.1 出臺醫務人員績效考核政策，開發工作量轉化軟件

妥善解決績效考核與收入分配脫節的難題，需要政策驅動指明方向，政府應出臺醫務人員績效考核政策并推進政策執行，為公立醫院建立并完善內部績效考核制度給予政策指導和強有力支持[7]，保障績效考核有效落實。同時，建議國家統一開發醫生工作量轉化為分值的軟件系統，按照不同專業，根據基本人力消耗及耗時、風險程度、技術難度等內容確定醫生各項技術勞動項目分值，供醫院參考。

3.2 健全醫院內部績效考核分配機制

3.2.1 注意經濟效益和社會效益的平衡

回歸公益性是社會效益的最佳體現，因此績效考核分配改革應以公益性為根本，滿足公眾需求為目標，改進、完善公立醫院內部績效考核體系[8]。在設計考核指標時，要統籌兼顧經濟效益與社會效益，公立醫院在追求自身利益最大化的同時，加大公眾滿意度、適應醫保等體現公益性的重要指標權重，建立科學合理的評價標準，逐步提升公益性。

3.2.2 設立專門的考核機構，科學考核

醫院應設立獨立的績效考核部門，配備專業人員，以醫院戰略目標為基礎，堅持“三公”原則，借鑒平衡計分卡、目標管理、關鍵業績指標等方法，科學構建指標體系；并結合醫院實際，利用海氏、美世IPE等點因素法，合理進行科室、崗位價值評價，科學設計科室系數、崗位差別系數、風險系數，實現多方利益的平衡。

3.2.3 完善績效考核信息化

績效考核過程復雜，使用信息化系統的支持會大大提高執行效率。醫院可整合人事、財務、崗位、患者等主索引，建立信息系統的戰略協同框架，實現EMR、OA等現有數據信息系統的共享，形成醫院數據全面的引擎[9]，使醫院的信息資源得以充分利用，有利于將績效考核結果直接運用在績效分配中，也有利于為科室二次分配提供強大數據支持[10]。

3.2.4 全面推進績效考核改革，調動醫務人員積極性

醫院要加強自身能力建設，增強改革動力，全面推行聘用制和崗位管理制，完善崗位分級和評價制度，逐步實現編制內外人員同工同酬同待遇。系統評價和分類考核是內部績效考核體系改進的方向[8]，建立科學、合理、完善的績效考核分配機制，著力體現醫務人員的技術勞務價值[11]，在核定的績效工資總額內，提高考核分配的公正性、嚴肅性、可行性，繼續探索實行年薪制、項目工資制等多種分配方式，調動人員積極性。

3.3 完善配套政策，保障績效考核有效落實

醫院管理體制、補償機制、價格機制等內外部制度會直接影響醫院績效考核與分配制度的導向與實施效果[6]。在醫院績效考核與分配制度改革推進過程中，外部政策環境亟待完善，財政、發改、醫保、人社等相關部門要統一認識，同步推進配套政策改革，包括醫保支付制度、財政補助政策、服務價格政策、人事薪酬政策等，通過政府多元治理，實現政策聯動，達到整合效應，保障績效考核有效落實。