臨床護理路徑在重癥肝炎規(guī)范PICC靜脈輸液治療中的應(yīng)用

陳秀敏

【摘要】 目的：探討臨床護理路徑在重癥肝炎規(guī)范PICC靜脈輸液治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例，所有患者均接受PICC置管，依據(jù)不同靜脈輸液護理干預(yù)方式分成兩組，對照組應(yīng)用常規(guī)護理干預(yù)，研究組應(yīng)用臨床護理路徑。觀察比較兩組PICC相關(guān)靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生比率、靜脈輸液治療過程中的非計劃拔管發(fā)生比率、健康教育知識掌握情況。結(jié)果：研究組PICC靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.01）。研究組非計劃拔管發(fā)生率低于對照組（P=0.029）。究組相關(guān)健康知識掌握合格比率為93.5%（43/46），對照組相關(guān)健康知識掌握合格比率為76.1%（35/46），研究組相關(guān)健康知識掌握合格率顯著高于對照組（字2=6.152，P<0.05）。結(jié)論：重癥肝炎患者接受PICC靜脈輸液治療過程當(dāng)中應(yīng)用臨床護理路徑，可顯著降低患者發(fā)生非計劃拔管率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者相關(guān)知識的掌握程度。

【關(guān)鍵詞】 重癥肝病 PICC 護理 臨床護理路徑 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.035 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-00-03

Application of Clinical Nursing Pathway in the Treatment of Severe Hepatitis with PICC Intravenous Infusion/CHEN Xiumin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -88

[Abstract] Objective： To explore the effect of clinical nursing pathway in the treatment of severe hepatitis with PICC intravenous infusion. Method： Ninety-two patients with severe hepatitis treated in our department from October 2018 to October 2019 were selected. All patients received PICC catheterization. They were divided into two groups based on different intravenous infusion nursing intervention methods. The control group was treated with routine nursing intervention. The study group applied clinical care pathway. Observed and compared the incidence of PICC-related intravenous infusion complications， the rate of unplanned extubation during intravenous infusion treatment in the two groups， and the health education knowledge of the two groups. Result： The incidence of PICC-related intravenous infusion complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.01）. The incidence of unplanned extubation in the study group was lower than that in the control group （P=0.029）. The qualified rate of relevant health knowledge acquisition in the study group was 93.5% （43/46）， and the qualified rate of relevant health knowledge acquisition in the control group was 76.1% （35/46）， the research group was significantly higher than that of the control group （字2=6.152， P<0.05）. Conclusion： The application of clinical nursing pathway during the treatment of patients with severe hepatitis receiving PICC intravenous infusion can significantly reduce the incidence of unplanned extubation， reduce the incidence of complications， and improve the mastery of relevant knowledge of patients.

[Key words] Severe liver disease PICC Nursing Clinical nursing pathway Complications

First-authors address： Mengchao Hepatobiliary Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China

臨床當(dāng)中的重癥肝炎患者通常病程都比較長，且患者每天都需要通過靜脈輸液來進行用藥及補液[1]。因此，為重癥肝炎患者選擇PICC置管屬于有效、安全的一種靜脈給藥途徑。其主要是指過患者的上臂重要靜脈、肱靜脈、頭靜脈及肘正中靜脈等位置進行穿刺及置管，尖端位于患者的下腔靜脈及上腔靜脈。因PICC的留置時間比較長，且可以安全地對臨床中相關(guān)的高滲性及具有刺激性的藥物進行輸注，顯著緩解患者的穿刺血管痛苦，目前已經(jīng)成為臨床中較為普及，應(yīng)用范圍較廣的一種置管方式，得到臨床患者及醫(yī)生的普遍接受及認(rèn)可[2]。與此同時，重癥肝炎患者的病情變化十分快，在有的時候會需要對患者及時進行搶救，在這一系列行為的過程當(dāng)中全部都離不開靜脈管路[3]。重癥肝炎患者的病情通常比較危重，且存在較多的并發(fā)癥，在行PICC置管術(shù)的過程當(dāng)中，為患者建立有效、安全的臨床護理路徑，對降低患者的相關(guān)并發(fā)癥、提高患者的健康知識之下情況都具有重要意義[4]。臨床護理路徑主要是在臨床護理工作過程當(dāng)中應(yīng)用臨床路徑，對象為特定患者群體，將時間當(dāng)作縱軸，將相關(guān)護理手段方式作為橫軸來進行制定的一種護理方法。臨床護理路徑包含了持續(xù)改進的護理標(biāo)準(zhǔn)化方法、質(zhì)量保證、整體護理及循證醫(yī)學(xué)，其能夠為護理對象提供最佳的護理質(zhì)量。本次研究選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例，依據(jù)不同靜脈輸液護理干預(yù)方式分成兩組，對照組應(yīng)用常規(guī)護理干預(yù)，研究組應(yīng)用臨床護理路徑，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）年齡20～70歲。（3）使用PICC靜脈置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常者。（2）不愿配合研究者。（3）妊娠期者。（4）哺乳期者。（5）中途退出研究者。（6）無法正常溝通交流者。對照組46例，年齡20～70歲，平均（43.2±2.1）歲，其中男25例，女21例;研究組46例，年齡20～70歲，平均（44.1±1.6）歲，其中男26例，女20例。觀察并比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究獲取福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院倫理委員會核準(zhǔn)及許可;患者均知情研究，均簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用常規(guī)護理干預(yù)。對患者進行血管評估之后，遵醫(yī)囑進行PICC置管，在置管過程中遇到困難或者問題的時候，遵醫(yī)囑或者依據(jù)臨床經(jīng)驗來進行處理。常規(guī)對PICC導(dǎo)管實施維護，對患者進行常規(guī)的健康教育。健康教育方法為發(fā)放導(dǎo)管維護知識手冊，定期對導(dǎo)管進行維護。

1.2.2 研究組 應(yīng)用臨床護理路徑。第一，制定臨床護理路徑的具體內(nèi)容。組織臨床中的靜脈輸液小組成員組建重癥肝炎PICC置管護理管理小組，依據(jù)美國東南外科協(xié)會在1997年制定并剔除術(shù)的10項臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：護理結(jié)果、治療、出院計劃、監(jiān)測、宣教、飲食、治療和護理、活動、檢查和實驗室檢查、評估及醫(yī)療措施等。依據(jù)重癥肝炎患者的具體心理情況、靜脈情況及臨床特征等特點，對專家進行意見征求之后，為重癥肝炎患者制定具體的臨床護理路徑計劃表。具體計劃方案：入院時：接到入院通知后，馬上給予患者準(zhǔn)備床位，并熱情親切的接待入院后的重癥肝炎患者，密切的監(jiān)測患者各項生命指標(biāo)及體征，并向患者及患者家屬進行自我介紹、介紹科室環(huán)境等，宣教相關(guān)制度，如陪護、探視、查房及安全等，并通知患者的主管醫(yī)生。入院8 h內(nèi)：收集患者一般資料及護理情況，對患者的一般情況進行評估，向患者和患者家屬說明科室的環(huán)境，物品管理，責(zé)任護士及主治醫(yī)師，跟患者說明實際病情，并給予患者進行心理干預(yù)。入院8 h后：收集重癥肝炎患者是否合并存在相關(guān)臨床癥狀，如凝血機制障礙、躁動不安及肝性腦病等，詳細(xì)的分析患者的相關(guān)臨床資料，指導(dǎo)患者隔離消毒制度，臥床休息的必要性及重要性，對患者提出飲食方面的要求，協(xié)助患者進行相關(guān)臨床實驗室檢驗，向患者及患者家屬說明PICC置管術(shù)的優(yōu)勢及特點，在置管過程中的相關(guān)注意事項，置管術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)急處理方式。入院后48 h內(nèi)：對患者的相關(guān)實驗室結(jié)果，如肝功能，凝血功能，血常規(guī)等檢查。同時與醫(yī)囑相結(jié)合為患者在合理用藥，然后讓靜脈輸液護理管理小組進行評估及分析。做好病房內(nèi)的消毒干預(yù)，醫(yī)生進行醫(yī)囑，由患者家屬簽署P1CC置管知情及同意書，在進行PICC置管前對患者進行健康宣教及指導(dǎo)，協(xié)助患者在置管術(shù)前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。為患者常規(guī)行PICC置管術(shù)，成功置管之后給予患者拍攝胸部X線片。行PICC置管術(shù)之后的4～6 h，給予患者實施相關(guān)預(yù)防靜脈炎干預(yù)，主要方法為：在敷貼5～10 cm位置涂抹喜療妥藥膏，同時密切的觀察患者置管穿刺位置的情況，如是否出現(xiàn)腫脹、出血等。6 h之后確認(rèn)沒有出血后，將沙袋撤掉，給以患者實施彈力繃帶進行壓迫，并跟患者及患者說明置管24 h之后，置管肢體制動的必要性及重要性，然后指導(dǎo)并叮囑患者在24 h之后活動肢體。置管術(shù)后72 h至拔管前：（1）密切的觀察患者是否存在著全身感染或者局部感染的情況。（2）密切的觀察患者穿刺位置的腫脹及出血情況，每班測量患者的臂周并進行記錄。（3）每周給予患者常規(guī)進行1次測血。（4）對敷料進行更換時、封管時嚴(yán)格的確保實施無菌操作。（5）每天對病房進行1次常規(guī)消毒。（6）出現(xiàn)異常情況的時候進行及時的處理干預(yù)。出院前24 h和出院日：給予患者進行相關(guān)的出院健康宣教，包括消毒隔離方式、確保運動、休息及飲食，針對帶管出院者，指導(dǎo)并教會患者知曉并了解相關(guān)護理管道的知識，并叮囑患者定期到醫(yī)院進行復(fù)診，同時征求患者針對臨床護理工作方面的建議及意見。由靜脈輸液護理管理小組向科室醫(yī)護人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)教育。第二，實施臨床護理路徑。靜脈輸液護理管理小組成員再次對患者的病歷資料進行分析及評估。并跟專家組之間的意見進行充分結(jié)合，審議臨床護理路徑的相關(guān)內(nèi)容;審議通過之依據(jù)臨床護理路徑來向患者進行相關(guān)入院說明及介紹，解釋臨床路徑表的主要內(nèi)容及作用，并征得患者的同意及配合，同時將臨床路徑表跟相關(guān)PICC置管技術(shù)資料給患者及患者家屬發(fā)放，讓患者及患者家屬能夠充分了解相關(guān)PICC置管的知識。主管護士每天都進行記錄，對各項內(nèi)容執(zhí)行的情況進行確認(rèn)，確認(rèn)在實施過程出現(xiàn)異常時，及時查明相關(guān)原因，并進行調(diào)整、分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組相關(guān)靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生比率。（2）兩組靜脈輸液治療過程中的非計劃拔管發(fā)生比率。（3）兩組的健康教育知識掌握情況。使用筆者所在醫(yī)院護理部所制定并提出評估表格，共包括20個項目，每個項目分為3個不同的等級，1分：未掌握、3分：基本掌握、5分：完全掌握;量表總分為100分，>90分為合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進行所有研究數(shù)據(jù)的整合及分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，預(yù)期頻數(shù)小于5的四格表，采用Fisher精確檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組靜脈輸液治療過程中非計劃拔管發(fā)生率

研究組非計劃拔管發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組健康教育知識掌握情況

研究組相關(guān)健康知識掌握合格比率為93.5%（43/46），對照組相關(guān)健康知識掌握合格比率為76.1%（35/46），研究組相關(guān)健康知識掌握合格比率顯著高于對照組（字2=6.152，P<0.05）。

3 討論

重癥肝炎患者進行臨床治療的過程當(dāng)中最直接、最常應(yīng)用的一種治療方式就是靜脈治療[5]。重癥肝炎患者的病程通常都較差，在長時間的靜脈治療過程當(dāng)中，規(guī)范的靜脈輸液治療跟臨床醫(yī)護人員的觀念、選擇合理的器材、操作技術(shù)的熟練度之間存在十分密切的聯(lián)系[6]。近十幾年以來，與臨床進步快速的輸液工具及設(shè)備相比，有關(guān)靜脈輸液的專科培訓(xùn)及教育都相對較為落后，使得醫(yī)院為長時間接受輸液治療患者進行護理干預(yù)的過程當(dāng)中存在著一定的安全風(fēng)險[7]。

臨床護理路徑使得臨床相關(guān)護理服務(wù)行為得到了有效的規(guī)范，臨床護理路徑的核心內(nèi)容和為實施標(biāo)準(zhǔn)化、合理及科學(xué)的診療方案及護理方案，讓臨床醫(yī)療護理能夠更加的標(biāo)準(zhǔn)化及程序化[8]。在患者入院之后，通過建立靜脈輸液護理管理小組，對其情況進行具體的評估，確認(rèn)患者是否具備行PICC置管術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證，向患者及患者家屬發(fā)放相關(guān)臨床護理路徑的表格，以及相關(guān)P1CC置管的資料，讓患者可以了解P1CC置管的優(yōu)勢及必要性，同時了解相關(guān)配合方法[9]。臨床護理路徑使得臨床護理質(zhì)量得到進一步提高。臨床護理路徑能夠訓(xùn)練新護士，讓其在較短的時間之內(nèi)就可以掌握診療流程及醫(yī)護規(guī)范，使得醫(yī)護人員的工作主動性得到進一步提高，并避免發(fā)生處置失當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，降低發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險及比率[10]。臨床護理路徑讓醫(yī)護人員能夠更加明確應(yīng)該在什么時間做什么樣的事情，怎樣做，克服了傳統(tǒng)臨床護理當(dāng)中的隨意性及盲目性[11]。使用臨床護理路徑，更加注重強調(diào)健康宣教內(nèi)容的同時，也更加重視開放式健康選件的效果，從而讓護理工作可以循序漸進，有序進行，使得臨床護理質(zhì)量得到進一步提高[12]。臨床護理路徑使得患者滿意度得到顯著提高。臨床護理路徑所涉及的部門相對更多，需要很多相關(guān)部門，如后勤、護士、技士及醫(yī)師等互相進行協(xié)作，才可以確保臨床護理路徑能夠?qū)嵤╉樌ＥR床護理路徑賦予了醫(yī)院職工明確的職責(zé)及豐富的內(nèi)涵，使得醫(yī)院職工的積極性及責(zé)任感都得到提升，更加體現(xiàn)了“整體醫(yī)療護理”及“團隊精神”的現(xiàn)代護理觀念[13]。臨床護理路徑還可以促使醫(yī)護人員更加主動跟患者接觸、溝通，協(xié)助并指導(dǎo)患者及患者家屬更為詳細(xì)的了解PICC置管的過程、特點[14]。同時應(yīng)用臨床護理路徑，能夠給重癥肝炎患者進行合理的臨床護理干預(yù)，使得患者的住院天數(shù)得到了有效縮短，降低了患者住院花費，緩解患者身心及經(jīng)濟方面壓力，使得患者滿意度得到顯著提高[15]。

本次研究結(jié)果提示，研究組相關(guān)健康知識掌握合格比率顯著高于對照組（字2=6.152，P<0.05）。分析其原因為臨床護理路徑更加注重健康教育，并將其制定成為一項有評價、有系統(tǒng)、有組織及有計劃的干預(yù)活動，促使患者能夠更為自覺的學(xué)習(xí)相關(guān)健康知識，遵循相關(guān)健康行為。

本次研究結(jié)果提示，研究組相關(guān)靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生比率低于對照組（P<0.05）。分析其原因為，通過臨床護理路徑來對重癥肝炎患者的臨床護理方案進行日程安排，并針對患者的情況執(zhí)行、實施個體化的護理方案，適時評價，循序漸進。特別是成功置管之后提前預(yù)防發(fā)生靜脈炎，使得患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險及比率顯著降低。

綜上所述，重癥肝炎患者接受PICC靜脈輸液治療過程當(dāng)中應(yīng)用臨床護理路徑，可顯著降低患者發(fā)生非計劃拔管率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者相關(guān)知識的掌握程度。

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（收稿日期：2020-01-17） （本文編輯：張亮亮）