咪達唑侖在咽反射敏感患者拔除下頜阻生智齒術中的應用效果

李明恒　賈麗永　于鑫

【摘要】 目的 探討咪達唑侖靜脈鎮靜技術在咽反射敏感患者拔除下頜阻生智齒術中的應用效果。方法 80例咽反射敏感需行下頜阻生智齒拔除術的患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各40例。觀察組采用咪達唑侖靜脈鎮靜加局部麻醉， 對照組采用鹽酸丁卡因膠漿加局部麻醉。比較兩組手術時間、術中咽反射次數、術中視覺模擬評分法（VAS）評分、Frankl依從性量表評分。結果 觀察組患者的手術時間為（8.25±2.60）min， 顯著短于對照組的（10.16±2.19）min， 差異有統計學意義（t=3.554， P<0.05）。觀察組患者術中咽反射次數為（0.72±0.75）次， 少于對照組的（1.85±1.09）次， 差異有統計學意義（t=5.402， P<0.05）。觀察組患者術中VAS評分為（2.40±1.17）分， 低于對照組的（3.50±1.45）分， 差異有統計學意義（t=3.734， P<0.05）。觀察組患者Frankl依從性量表評分為（3.40±0.67）分， 高于對照組的（1.80±0.88）分， 差異有統計學意義（t=9.149， P<0.05）。結論 咪達唑侖靜脈鎮靜應用于咽反射敏感行下頜阻生智齒拔除術的患者能明顯縮短手術時間， 減少咽反射次數， 減輕疼痛， 提高患者合作度， 可廣泛應用。

【關鍵詞】 咪達唑侖;咽反射敏感;阻生智齒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.043

下頜阻生智齒易引發急性冠周炎、鄰牙牙體及牙周破壞、牙列不齊、囊腫或腫瘤、三叉神經痛等病癥， 嚴重影響患者的身心健康。臨床中最直接有效、最常見的處理方式為手術拔除。咽反射是一種防止吞咽異物的生理反應， 臨床表現為異物刺激舌根、咽后壁引起的惡心、嘔吐。然而對于咽反射敏感的患者， 口咽部輕微刺激就會引起惡心干嘔， 尤其是下頜阻生智齒位置深在， 操作時間較長， 患者更易出現咽反射過度、恐懼、焦慮， 難以配合術者的臨床操作和指令， 嚴重時無法順利完成手術， 如何減輕這部分患者的敏感性使其順利完成手術是臨床中需要解決的難題[1， 2]。各種靜脈鎮靜技術已在臨床使用， 能為口腔患者提供舒適、安全的口腔治療， 使因牙科焦慮及其他原因拒絕拔牙治療的患者更愿意接受治療。咪達唑侖安全性高、起效快、鎮靜深度易于控制、停藥后蘇醒快， 藥物的順行性遺忘作用還可以使患者忘記治療中的不適[3]。本研究使用咪達唑侖對咽反射敏感患者進行靜脈鎮靜， 并對效果進行評價及探討， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1～12月來本院就診的咽反射敏感需要拔除下頜阻生智齒患者80例， 隨機分為對照組和觀察組， 每組40例。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①全身情況好， 能耐受拔牙手術， 美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級， 無呼吸系統疾病;②將壓舌板輕壓舌前2/3出現軟腭上提， 有惡心、嘔吐動作的患者認定為咽反射敏感;③患者本人及家屬理解并接受手術可能的風險及并發癥， 同意治療并自愿簽署知情同意書。排除標準：手術禁忌和對本研究所用藥物有禁忌或過敏者。

1. 3 Ramsay鎮靜分級 Ⅰ級：患者清醒、煩燥不安;Ⅱ級：患者清醒、安靜合作;Ⅲ級：患者清醒欲睡、僅對指令有反應;Ⅳ級：患者入睡、對呼吸反應敏捷;Ⅴ級：患者入睡、對呼喚反應遲鈍;Ⅵ級：患者沉睡、難以喚醒。

1. 4 方法 觀察組常規心電監護下， 建立靜脈通道， 生命體征平穩后靜脈給予咪達唑侖注射液使患者達到Ramsay鎮靜分級Ⅲ級， 然后進行局部麻醉， 待麻醉顯效后開始行拔牙手術， 手術過程嚴格四手操作， 并一直保持患者鎮靜程度為Ⅲ級。在整個治療過程中密切觀察血氧變化及患者的呼吸情況。對照組采用鹽酸丁卡因膠漿涂抹于口咽及咽后壁黏膜行表面麻醉， 待表面麻醉顯效后行局部麻醉， 然后開始行拔牙手術， 嚴格四手操作同觀察組。阻生齒拔除手術常規消毒鋪巾， 切開翻瓣， 暴露手術術野。采用超聲骨刀結合渦輪鉆進行去骨、增隙、分牙， 逐步解除阻力后微創拔除。拔除后仔細清理拔牙創， 生理鹽水反復沖洗， 復位牙槽骨， 縫合拔牙創， 壓迫止血。所有患者常規給予預防感染用藥3 d。所有操作由同一組醫生及護士完成。

1. 5 觀察指標及判定標準

1. 5. 1 手術時間 從切開翻瓣到縫合結束為手術時間。

1. 5. 2 術中咽反射次數 患者出現惡心、嘔吐等情況需暫停手術操作待平穩后繼續手術的次數。

1. 5. 3 術中VAS評分 由患者根據疼痛VAS對術中疼痛程度進行主觀評價， 用0～10的數字進行量化， 0分表示無痛， 分值越大表示疼痛程度越重。

1. 5. 4 配合度 采用Frankl依從性量表判定患者的配合度， 由醫生根據患者的配合度進行評分：1分：患者痛苦、拒絕配合;2分：患者不情愿、不合作;3分：患者冷淡、合作;4分：患者享受、主動合作。

1. 6 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術時間比較 觀察組患者的手術時間為（8.25±2.60）min， 顯著短于對照組的（10.16±2.19）min，?差異有統計學意義（t=3.554， P<0.05）。

2. 2 兩組患者術中咽反射次數比較 觀察組患者術中咽反射次數為（0.72±0.75）次， 少于對照組的（1.85±1.09）次， 差異有統計學意義（t=5.402， P<0.05）。

2. 3 兩組患者術中VAS評分比較 觀察組患者術中VAS評分為（2.40±1.17）分， 低于對照組的（3.50±1.45）分， 差異有統計學意義（t=3.734， P<0.05）。

2. 4 兩組患者Frankl依從性量表評分比較 觀察組患者Frankl依從性量表評分為（3.40±0.67）分， 高于對照組的（1.80±0.88）分， 差異有統計學意義（t=9.149， P<0.05）。

3 討論

咽喉部分布著豐富的迷走神經、舌咽神經及頰神經， 在此部位進行各種操作易導致患者出現惡心、嘔吐反應。阻生齒拔除術是口腔外科常見的手術， 由于手術位置靠近咽喉部， 操作空間及視野受限， 加之術中拔牙器械頻繁進出、高速渦輪牙鉆的噪聲及冷卻水等刺激因素， 更易使患者出現惡心嘔吐。尤其咽反射敏感患者對刺激的反應性更加強烈， 在手術過程中， 稍有不慎就會加劇患者的不適感， 導致手術時間延長甚至不能順利進行。同時手術過程本身也會使患者產生不同程度的心理壓力和焦慮緊張情緒[4-6]。因此， 咽反射敏感患者在阻生齒拔除術中如何有效降低咽敏感性， 在臨床上顯得尤為重要。

鹽酸丁卡因膠漿是臨床常用的一種表面麻醉藥品， 其作用機理為通過對外周神經的直接作用， 限制鈉離子內流， 提高神經細胞膜的穩定性， 阻礙極化與去極化的交替過程， 使神經沖動的傳遞被阻斷， 從而達到鎮痛效果。但鹽酸丁卡因膠漿有刺激性異味， 部分患者因異味刺激或加重惡心、嘔吐， 增加患者的痛苦;對咽反射抑制作用不確切;涂抹后易咽下或吐出， 涂抹劑量不易控制;麻醉效果持續時間較長， 保護性咽反射減弱或喪失， 短時間內患者進食可能引起誤吸造成嚴重后果[7]。

咪達唑侖是第二代苯二氮類衍生物， 1975年合成成功， 現已廣泛應用于口腔治療領域。咪達唑侖作為短效中樞神經系統抑制劑， 具有快速睡眠誘導和鎮靜作用， 其對中樞神經的抑制取決于給藥方式、給藥劑量和聯合其他藥物應用情況。具體作用機理尚不十分明確。研究表明可能通過大腦中主要的抑制性神經遞質之一的γ-氨基丁酸（GABA）發揮作用。苯二氮類藥物可能通過參與增加GABA活性， 產生鎮靜作用。劑量大時可能導致患者快速睡眠[8]。咪達唑侖同時還具有肌肉松弛、抗驚厥、抗焦慮、產生順行性遺忘等作用。順行性遺忘作用的發生位置和機制也不明確， 有研究表明可能與其產生的睡意相并行。同時， 心臟血流動力學研究提示， 咪達唑侖對患者心血管的影響小， 僅會產生輕到中度的全身血管阻力和平均動脈壓下降， 且咪達唑侖有一定的穩定心率作用， 可使較快心率逐漸變慢。使用咪達唑侖患者在手術中能夠保持自主呼吸， 保護性神經反射未消失， 可以降低呼吸道風險的發生率， 在保持充足供氧的條件下， 使患者能順利完成手術并保證安全性。另外， 咪達唑侖可以被氟馬西尼拮抗， 隨時解除鎮靜狀態[8-10]。

靜脈鎮靜技術在牙科恐懼癥患者、無法主動配合的兒童患者、認知行為障礙患者以及咽反射敏感等患者的口腔治療中均取得了良好的治療效果。但靜脈鎮靜技術的實施需要專業的麻醉醫生配合， 同時需要相關的麻醉設備、監護設備、搶救設備、藥品等條件， 且患者對靜脈鎮靜技術了解較少。隨著經濟水平提高和社會文明的進步， 靜脈鎮靜無痛舒適化口腔治療的相關理念、知識、技術在我國口腔領域將快速深入， 是未來發展的趨勢[11]。

本研究結果表明咪達唑侖可以有效阻斷支配舌、咽反射的感覺神經所產生的沖動， 降低咽反射敏感患者口咽及舌部敏感程度。同時結果表明觀察組患者Frankl治療評分高， 患者配合度高， 應與咪達唑侖的鎮靜、松弛、抗焦慮作用有關， 可明顯改善咽反射敏感患者情緒不穩、緊張、焦慮、合作度低等問題。患者術中VAS評分顯著降低與咪達唑侖的順行性遺忘作用有關， 患者可忘記治療中的不適。患者咽反射次數少、配合度高， 縮短了手術時間， 同時也可以減少患者的恐懼情緒及潛在的風險。

綜上所述， 咪達唑侖靜脈鎮靜應用于咽反射敏感患者的阻生齒拔除手術可取得滿意的效果， 可在臨床推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-09]