金屬鉸鏈外固定支架與有限針釘置入內固定治療肘關節“恐怖三聯征”

梁漢朝

【摘要】 目的 對金屬鉸鏈外固定支架與有限針釘置入內固定治療肘關節“恐怖三聯征”的臨床效果進行探討。方法 42例肘關節“恐怖三聯征”患者， 均接受金屬鉸鏈外固定支架聯合有限針釘置入內固定治療， 于6個月隨訪后， 對患者治療效果進行評價。結果 經6個月隨訪后， 患者肘關節未出現嚴重疼痛感， 且穩定性較好， 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5～12周， 平均去除時間（8.15±1.29）周;骨折愈合時間10～21周， 平均骨折愈合時間（14.05±3.10）周;肘關節屈伸范圍77～148°， 平均肘關節屈伸范圍（123.61±11.26）°;前臂旋轉范圍82～148°， 平均前臂旋轉范圍（133.80±12.25）°;經治療， 其中優22例， 良17例， 可3例， 差0例， 優良率為92.9%（39/42）。結論 在肘關節“恐怖三聯征”治療中， 通過金屬鉸鏈外固定支架聯合有限針釘置入內固定方式可達到明確治療效果， 不僅能提高穩定性， 還可促進組織修復與肘關節復位， 可用于臨床推廣。

【關鍵詞】 金屬鉸鏈外固定支架;有限針釘置入內固定;肘關節;恐怖三聯征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.038

在醫院骨科臨床上， 肘關節脫位較為常見， 包括多種類型， 其中以肘關節“恐怖三聯征”較為常見[1]。該疾病主要指肘關節脫位伴隨橈骨頭骨折與尺骨冠狀突骨折， 由于其本質上屬于高能力損傷， 導致創傷機制較為復雜， 且往往存在一定困難性， 在相關研究中均未能達到理想治療效果， 且預后情況難以令人滿意， 因此需積極探索有效治療方法[2]。根據相關研究結果顯示， 為確保治療效果， 應當在維持肘關節穩定性的同時改善屈伸與前臂旋轉功能， 因此考慮外固定聯合內固定治療。本次研究旨在探討內固定聯合外固定對肘關節“恐怖三聯征”的治療效果， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 采集2017年7月～2019年6月本院收治的肘關節“恐怖三聯征”患者42例， 其中男30例， 女12例;年齡24～53歲， 平均年齡（33.61±7.39）歲;損傷類型均為閉合性損傷;致傷原因：高處墜落16例， 運動損傷7例， 交通事故19例。其中35例患者接受復位治療， 以夾板外固定肘部與前臂;7例患者由于合并存在顱腦損傷情況， 需夾板固定復位后定期調整（松緊度與位置）， 待病情處于穩定期時接受手術治療。參照Regan-Morrey分類標準將尺骨冠狀突骨折分為：冠突尖骨折Ⅰ型5例;Ⅱ型（骨折塊高度<50%）31例;Ⅲ型（骨折塊高度≥50%）6例。參照Mason分類標準將橈骨頭骨折分為：Ⅰ型2例， Ⅱ型5例， Ⅲ型4例， Ⅳ型31例。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①經相關檢查后， 可確診為肘關節“恐怖三聯征”;②可同時接受內固定與外固定治療;③自愿參與且簽署知情同意書;④經本院倫理委員會批準。排除標準：①僅能夠單獨接受內固定或者外固定治療;②合并存在嚴重體內臟器疾病;③合并存在血管損傷、神經系統損傷情況;④合并存在免疫系統疾病或者內分泌系統疾病。

1. 3 方法

1. 3. 1 研究器械與材料 本次研究涉及器械與材料：金屬骨針（中國天津）、聚左旋乳酸可吸收骨固定系統（日本）、肘關節組合式外固定支架（中國天津）、克氏針（中國江蘇）。均常規消毒， 且確認與組織、血液存在較好相容性。

1. 3. 2 治療方法

1. 3. 2. 1 手術方法 經臂叢神經麻醉后， 使患者呈側臥位（健側）， 常規放置軟墊后， 嚴格按照相關流程（止血帶、消毒、鋪巾）進行處理， 根據順序修復相應結構。外側切口修復（前關節囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶及伸肌總腱起點）;內側切口修復（復尺骨冠狀突、內側關節囊及尺側副韌帶）， 對肱尺關節復位情況進行確認后， 再對相應結構進行固定， 再通過金屬鉸鏈做好外固定。

1. 3. 2. 2 手術入路 選取患者肘部外側并通過“科氏法”入路， 將皮膚切開并深入至深筋膜， 再將肱三頭肌與肱橈肌切開， 并逐漸向下使肘部外側關節囊與副韌帶得以充分暴露。在手術操作過程中可通過手指明確軟組織損傷情況。使患者彎曲肘部， 使其維持45°， 以肘部前內側入路， 并于前內側作斜切口（8 cm左右）;將皮膚切開并深入至深筋膜， 抵達肘關節前內側后， 可充分暴露肘關節囊相應部位（冠狀突骨折塊及前內側壁等）。

1. 3. 2. 3 骨折與軟組織處理 ①尺骨冠狀突骨折。待關節腔內瘀血得到徹底清除后， 復位骨折， 其中Ⅰ型患者接受套索縫合法進行固定治療， 并對關節囊進行修復;Ⅱ型與Ⅲ型患者采用不同長度克氏針鉆入后

（1.0 mm與1.2 mm）， 確保針尖稍微超出骨折塊， 并折彎30°左右， 將針回抽后埋于皮下;再對相應部位進行縫合、復位及固定處理。②橈骨頭骨折。待骨折端得到充分暴露后， 使患者前臂旋轉、暴露、復位相應部位（橈骨小頭與骨折）， 確保骨碎塊得到有效保留;待骨折復位完成后， 以可吸收螺釘進行固定， 確認釘尾與骨面相平行;如存在嚴重粉碎情況則再行特殊處理。

1. 3. 2. 4 外固定架安裝 通過C臂明確具體進針點后， 使用長度適合的克氏針（2.0 mm）于相應部位進針， 確認其位于肘關節旋轉中心即可。使外固定架中心孔洞能夠對準中心針;再做小切口使其分離， 并分別于遠端與近端擰入2枚螺紋針， 適當調整后擰緊固定架， 最后再檢查中心性復位情況與骨折塊對比情況。

1. 3. 2. 5 術后處理 術后常規給予抗生素， 并指導患者進行相關鍛煉， 以15 min為標準， 3次/d， 并指導完成屈肘90°功能位鍛煉。

1. 4 觀察指標及判定標準 統計分析隨訪6個月后患者的臨床治療效果。按照Mayo肘關節功能評分法評定治療效果， 以100分為總分， 主要包括日常生活能力（25分）、疼痛（45分）、關節穩定性（10分）、屈伸運動幅度（20分）， 以評分≥90分為優， 以評分75～89分為良， 以評分60～74分為可， 以評分<60分為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

經6個月隨訪后， 患者肘關節未出現嚴重疼痛感， 且穩定性較好， 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5～12周， 平均去除時間（8.15±1.29）周;骨折愈合時間10～21周， 平均骨折愈合時間（14.05±3.10）周;肘關節屈伸范圍77～148°， 平均肘關節屈伸范圍（123.61±11.26）°;前臂旋轉范圍82～148°， 平均前臂旋轉范圍（133.80±12.25）°;經治療， 其中優22例， 良17例， 可3例， 差0例， 優良率為92.9%（39/42）。

3 討論

在肘關節“恐怖三聯征”臨床治療中， 不同治療方法的最終目的均為維持肘關節穩定， 使早期階段功能鍛煉有效性提高[3]。但由于臨床上不同患者肘關節損傷程度的差異性， 穩定性的維持存在明顯差異性， 其中金屬鉸鏈外固定支架方式的效果明顯， 能夠在早期功能鍛煉的同時， 維持肘關節穩定性， 因此臨床應用較為廣泛。在以往臨床治療中， 常規手術治療受到長期制動的影響， 容易引發肘關節相關并發癥， 因此考慮外固定支架治療[4]。

作為一種下肢創傷常用裝置， 外固定支架應用歷史較長， 目前已經廣泛應用于關節創傷性臨床治療。在肘關節臨床治療中， 主要原則為維持穩定性， 為早期階段功能鍛煉提供重要基礎。但由于肘關節“恐怖三聯征”本質上屬于一種高能量損傷， 涉及損傷范圍較大， 可對結構造成較為嚴重的破壞， 即便修復損傷， 也可能存在不穩定趨勢[5]。通過金屬鉸鏈外固定支架進行治療， 不僅能夠有效消除關節摩擦力， 還可起到保護關節面與軟組織二次損傷的作用[6]。但該方法存在較高難度， 需要確保與肘關節旋轉中心一致， 同時單獨應用效果仍然不夠理想， 因此考慮聯合內固定治療。有限針釘置入內固定治療， 對于肘關節“恐怖三聯征”治療效果明顯， 不僅能夠有效促進各關節之間磨合， 還可增強關節塑造性， 使關節能夠穩定在正常范圍內， 在保護軟組織的同時， 加快術后骨折愈合速度， 使患者能夠盡早接受功能鍛煉[7]。

在本次研究中， 經6個月隨訪后， 患者肘關節未出現嚴重疼痛感， 且穩定性較好， 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5～12周， 平均去除時間（8.15±1.29）周;骨折愈合時間10～21周， 平均骨折愈合時間（14.05±3.10）周;肘關節屈伸范圍77～148°， 平均肘關節屈伸范圍（123.61±11.26）°;前臂旋轉范圍82～148°， 平均前臂旋轉范圍（133.80±12.25）°;經治療， 其中優22例， 良17例， 可3例， 差0例， 優良率為92.9%（39/42）。說明內固定與外固定聯合治療效果顯著， 能夠達到明確治療目的。在沈楚龍等[8]的研究中， 對24例肘關節“恐怖三聯征”患者實施金屬鉸鏈外固定支架與有限內固定治療;治療后隨訪時間為6～28個月， 平均隨訪時間（13.8±7.2）個月;外固定架固定時間6～12周， 平均固定時間（7.5±1.6）周;經X線檢查后橈骨頭骨折愈合時間8～18周， 平均愈合時間（10.8±2.7）周;經X線檢查后冠狀突骨折愈合時間8～18周， 平均愈合時間（10.5±2.5）周;肘關節屈伸（125.4±7.5）°， 伸直受限（6.5±6.3）°;前臂旋轉（68.8±4.2）°， 旋轉范圍（137.7±5.5）°;其中優21例， 良2例， 可1例， 優良率為95.8%;所有患者均未發生并發癥（創傷性關節炎、復發性關節脫位、神經損傷）及感染情況。與本次研究結果具有一致性， 說明金屬鉸鏈外固定支架聯合有限針釘置入內固定治療效果顯著， 能夠有效改善患者關節功能。

綜上所述， 在肘關節“恐怖三聯征”治療中， 通過金屬鉸鏈外固定支架聯合有限針釘置入內固定方式可達到明確治療效果， 不僅能提高穩定性， 還可促進如組織修復與肘關節復位， 可用于臨床推廣。但本次研究受限于樣本量較少， 且隨訪時間較短， 因此無法確定遠期治療效果， 對于臨床效果的判斷可能存在一定差異性。

參考文獻

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[8] 沈楚龍， 沈釗雄， 楊康勇， 等. 鉸鏈式外固定架聯合有限內固定治療肘關節恐怖三聯征. 中國骨與關節損傷雜志， 2017， 32（7）：768-770.

[收稿日期：2020-01-20]