新生兒危重癥救治中臍靜脈置管使用時機(jī)的選擇

鄭霞飛　李海俊　肖文秀

【摘要】 目的 探討新生兒危重癥救治過程中， 臍靜脈置管使用時機(jī)對置管成功率、并發(fā)癥以及導(dǎo)管留置時間的影響。方法 60例危重癥新生兒， 根據(jù)患兒臍靜脈置管時間的不同將患兒分為觀察組（產(chǎn)后2 h內(nèi)）與對照組（產(chǎn)后2～6 h）， 各30例。比較兩組患兒的置管成功率、置管并發(fā)癥發(fā)生情況以及導(dǎo)管留置時間。結(jié)果 觀察組患兒置管成功29例， 置管成功率為96.67%（29/30）;對照組患兒置管成功22例， 置管成功率為73.33%（22/30）。觀察組患兒的置管成功率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒的置管時間（10.35±1.72）d長于對照組的（9.13±1.20）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒出現(xiàn)腹脹1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30）;對照組患兒出現(xiàn)腹脹5例、喂養(yǎng)不耐受4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%（9/30）。觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 新生兒危重癥救治過程中盡早進(jìn)行臍靜脈置管能夠提高置管成功率， 減少置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， 延長導(dǎo)管的留置時間。

【關(guān)鍵詞】 臍靜脈置管;危重癥新生兒;使用時機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.036

臍靜脈置管在新生兒疾病的臨床治療中應(yīng)用較多， 能夠改善患兒預(yù)后， 盡管臍靜脈置管的應(yīng)用效果值得肯定， 但是臨床常見危重癥患兒受到多種因素影響而造成臍靜脈置管效果不理想[1]。當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域較少有關(guān)于危重癥新生兒臍靜脈置管使用時機(jī)的研究， 這對臨床治療造成了一定不良影響[2， 3]。為明確新生兒危重癥救治過程中臍靜脈置管使用時機(jī)對救治效果造成的影響， 本次研究選取2018年1月～2020年1月期間60例危重癥新生兒進(jìn)行比較研究， 為臨床治療提供一定參考， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入2018年1月～2020年1月期間本院收治的60例危重癥新生兒， 根據(jù)患兒臍靜脈置管時間的不同將患兒分為觀察組（產(chǎn)后2 h內(nèi)）與對照組（產(chǎn)后2～6 h）， 各30例。觀察組患兒中男19例、女11例， 出生時間10 min～20 h、平均出生時間（4.42±5.26）h， 出生體質(zhì)量<1000 g 3例、1000～1500 g 27例， 胎齡29～35周、平均胎齡（30.32±2.24）周;對照組患兒中男17例、女13例， 出生時間10 min～19 h、平均出生時間（4.50±4.87）h， 出生體質(zhì)量<1000 g 2例、1000～1500 g 28例， 胎齡29～35周、平均胎齡（30.24±2.41）周。兩組患兒的性別、出生時間、出生體質(zhì)量、胎齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患兒的家長均對本次研究知情同意， 簽署知情同意書。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①早產(chǎn)兒;②低體重兒;③發(fā)生持續(xù)性低血糖或重度窒息等嚴(yán)重疾病， 需要開放靜脈的。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腹膜炎;②合并臍突出、臍炎;③合并壞死性小腸炎、結(jié)腸炎。

1. 3 方法 確認(rèn)患兒具備臍靜脈置管的適應(yīng)證， 家長知情同意后， 對所有患兒進(jìn)行臍靜脈置管， 置管場所包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室以及產(chǎn)房。產(chǎn)后2 h內(nèi)進(jìn)行臍靜脈置管的患兒進(jìn)入觀察組;產(chǎn)后2～6 h進(jìn)行臍靜脈置管的患兒進(jìn)入對照組。兩組患兒的置管操作相同， 患兒放置于輻射暖床上， 取仰臥位， 將四肢妥善固定后， 對患兒的血氧飽和度、心率以及呼吸等進(jìn)行監(jiān)測。根據(jù)公式法確定導(dǎo)管插入深度， 公式為：插管深度=體質(zhì)量（kg）×1.5+5.6 cm。對臍帶周圍皮膚以及臍帶殘端進(jìn)行常規(guī)消毒， 切除多余臍帶， 臍帶殘端保留1.0 cm， 臍帶短端保持平整以便于對血管進(jìn)行觀察。導(dǎo)管為臍血管導(dǎo)管， 來源于美國Utah醫(yī)療產(chǎn)品公司， 對體質(zhì)量<1.5 kg的新生兒采用3.5Fr型號的導(dǎo)管;對體質(zhì)量≥1.5 kg的新生兒采用5.0Fr型號。由臍靜脈置管經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行置管， 采用 3 U/ml的肝素生理鹽水將導(dǎo)管充滿， 將導(dǎo)管內(nèi)的氣體排空， 插管過程中動作輕柔， 當(dāng)插管遇到阻力時將導(dǎo)管退回至較低的位置對角度進(jìn)行調(diào)整后繼續(xù)推進(jìn)， 到達(dá)預(yù)期深度后， 對回抽血流通暢情況進(jìn)行觀察， 確認(rèn)血流暢通后荷包縫合臍殘端， 圍繞插管數(shù)圈系牢后搭橋固定。進(jìn)行床邊X線檢查， 對臍靜脈導(dǎo)管的頭部位置進(jìn)行觀察， 當(dāng)導(dǎo)管頭部在膈肌上方0.1～1.0 cm時判斷置管成功， 可正常使用;當(dāng)導(dǎo)管頭部位于門靜脈、肝臟靜脈、膈下或者打折時， 判斷為置管失敗， 拔除導(dǎo)管;當(dāng)導(dǎo)管過深時， 將導(dǎo)管向外適當(dāng)拔出直至理想位置。置管期間， 每間隔12 h進(jìn)行1次肝素鈉沖管。

置管期間， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度與消毒隔離， 減少入室人數(shù)， 禁止家屬探視， 由固定的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理， 嚴(yán)格進(jìn)行室內(nèi)消毒。臍靜脈輸注液體的過程中， 配藥與滴注的過程中均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 避免發(fā)生氣栓或者血栓等栓塞現(xiàn)象， 合理控制滴注速度。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒的置管成功率， 置管相關(guān)并發(fā)癥（包括血栓、臍部出血、感染、腹脹、喂養(yǎng)不耐受、腹腔積液、門靜脈栓塞等）發(fā)生率， 置管時間。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒的置管成功率比較 觀察組患兒置管成功29例， 置管成功率為96.67%（29/30）;對照組患兒置管成功22例， 置管成功率為73.33%（22/30）。觀察組患兒的置管成功率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.405， P=0.011<0.05）。

2. 2 兩組患兒的置管時間比較 觀察組患兒的置管時間（10.35±1.72）d長于對照組的（9.13±1.20）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組患兒的置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患兒出現(xiàn)腹脹1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30）;對照組患兒出現(xiàn)腹脹5例、喂養(yǎng)不耐受4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%（9/30）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.680， P=0.006<0.05）。

3 討論

醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的當(dāng)前， 低出生體重兒、早產(chǎn)兒的救治成功率不斷提高， 此類患兒胎齡小、體重輕、不耐受早期喂養(yǎng)， 需要長時間進(jìn)行靜脈輸液治療與高滲營養(yǎng)液治療[4， 5]。危重癥患兒對液體平衡、血糖穩(wěn)定性要求較高， 短時間內(nèi)難以充分滿足患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)充足， 因此治療關(guān)鍵在于較長時間的營養(yǎng)支持、輸血、靜脈補(bǔ)液， 這就要求維持較長時間的靜脈通路[6， 7]。

新生兒血管通透性高， 血管壁薄， 靜脈滴注藥物時常發(fā)生液體外滲而引起水腫甚至局部組織壞死等并發(fā)癥;多次穿刺造成治療難度增加， 還會對新生兒造成比較大的痛苦與傷害。危重癥新生兒外周血管收縮、體溫降低、血壓低等原因會引起外周循環(huán)不良以及小靜脈充盈效果不理想等， 這都造成周圍靜脈留置針穿刺時成功率不高。建立穩(wěn)固且有效的靜脈通路， 是危重癥新生兒臨床搶救中的關(guān)鍵。臍靜脈的管徑粗、管壁厚， 是連接母體與胎兒的通道， 因此可以進(jìn)行外周穿刺中心靜脈置管。臍靜脈中心置管能建立理想的靜脈通路， 能夠安全、方便且快捷地建立靜脈通路， 其不需要進(jìn)行反復(fù)穿刺、導(dǎo)管彈性良好、滴注濃度與種類限制較少且導(dǎo)管留置時間較長， 這對提高危重癥新生兒治療成功率與搶救效率具有重要作用[8]。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患兒置管成功29例， 置管成功率為96.67%（29/30）;對照組患兒置管成功22例，?置管成功率為73.33%（22/30）。觀察組患兒的置管成功率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示早期進(jìn)行臍靜脈置管能夠提高患兒的置管成功率。觀察組患兒的置管時間（10.35±1.72）d長于對照組的（9.13±1.20）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明早期進(jìn)行臍靜脈置管有助于延長臍靜脈置管時間。當(dāng)前對危重癥患兒臍靜脈置管成功率影響因素的研究較多， 但是其中較少有關(guān)于導(dǎo)管留置時機(jī)與新生兒臍靜脈置管成功之間關(guān)系的研究。本次研究對臍靜脈置管時機(jī)對新生兒臍靜脈置管成功率、置管時間以及置管并發(fā)癥造成的影響進(jìn)行了探討， 對臨床醫(yī)生合理確定危重癥新生兒臍靜脈置管時間具有一定參考價值。

王清嫻等[9]發(fā)現(xiàn)， 新生兒臍靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到28.91%， 這與本次研究中對照組的并發(fā)癥發(fā)生率（30.00%）基本一致;該研究者發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的獨立因素包括置管時間長短、置管深度與位置是否標(biāo)準(zhǔn)、營養(yǎng)支持方式、不同出生體重以及不同胎齡， 可見合適的置管時間能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究發(fā)現(xiàn)早期置管能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率， 對促進(jìn)患兒恢復(fù)、確保患兒安全具有積極作用。本次研究中， 觀察組患兒出現(xiàn)腹脹1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30）;對照組患兒出現(xiàn)腹脹5例、喂養(yǎng)不耐受4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%（9/30）。觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示早期進(jìn)行臍靜脈置管能夠減少患兒的并發(fā)癥發(fā)生率。早期進(jìn)行臍靜脈置管， 能夠盡快開放靜脈通道， 這對提高置管成功率具有積極作用， 能夠減少患兒受到的損傷;靜脈留置時間得到了一定延長， 能夠減少反復(fù)穿刺、高滲液外漏， 這些都對減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有積極作用， 能夠樹立醫(yī)院良好的形象;早期進(jìn)行臍靜脈置管還能夠減少資源浪費， 提高了醫(yī)院的資源使用效益。

綜上所述， 新生兒危重癥救治過程中盡早進(jìn)行臍靜脈置管能夠提高置管成功率， 減少置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， 延長導(dǎo)管留置時間。

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[收稿日期：2020-03-04]