探討三維超聲在殘角子宮妊娠診斷中的價值

高金梅　關云萍　宋丹陽

【摘要】 目的 探討三維（3D）超聲在殘角子宮妊娠診斷中的價值。方法 回顧性分析13例殘角子宮妊娠患者的臨床及超聲影像資料， 分析經陰式、腹式三維超聲檢查結果以及磁共振成像（MRI）、腹腔鏡探查術、經腹手術的探查結果。結果 13例患者中， 術前提示有9例殘角子宮妊娠;2例術前超聲診斷為雙子宮畸形， 一側宮腔妊娠;2例術前超聲診斷為宮外孕包塊。10例子宮僅顯示一側宮角影像， 3例不能明確宮角情況。二維超聲圖像顯示盆腔內一大小正常的子宮， 部分子宮內膜增厚， 橫切子宮僅顯示一側宮角， 三維超聲的子宮冠狀面可顯示子宮內膜呈“柳葉狀”偏向一側， 子宮的一側見妊娠囊影像， 妊娠囊內可見胚胎組織回聲或胎兒影像， 妊娠囊周圍可見低回聲包繞。13例患者中， 5例患者術前行MRI檢查， 其中1例提示雙子宮畸形、左側宮腔內妊娠。13例患者均經腹腔鏡探查術、經腹手術探查術， 術中均見正常稍大子宮體， 殘角子宮包塊經蒂與正常發育側子宮中下段相連。結論 經腹部及經陰道三維超聲檢查結合臨床資料可以作為診斷殘角子宮妊娠的有效檢查方法， 能為臨床及時采取處理措施提供有價值的參考信息。

【關鍵詞】 三維超聲;殘角子宮妊娠;診斷價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.033

子宮殘角是在胚胎發育過程中一側副中腎管發育不全所致的一種子宮先天性發育畸形。殘角子宮妊娠（rudimentary horn pregnancy）是受精卵于子宮殘角內著床并生長發育， 發病率低， 由于早期的臨床癥狀與體征表現不典型， 常常發現的較晚， 比較容易漏診與誤診[1]。隨著三維超聲技術在婦產科領域中的應用， 其優勢及價值逐漸被臨床醫師所認識和接受。三維超聲能夠從多切面、多角度進行觀察， 能更好的顯示宮腔形態， 對單角子宮、殘角子宮做出較為準確的判斷， 使得殘角子宮妊娠亦能夠在早期就得到及時有效的診斷， 為臨床診療提供較為準確的診斷依據， 及時避免發生一些嚴重的并發癥。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2019年5月本院收治的13例殘角子宮妊娠患者， 年齡19～26歲， 平均年齡（25.3±2.6）歲;13例患者均月經規律， 有停經、血清游離β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）增高病史， 其中2例為外院人工流產手術失敗就診， 術前均提示子宮形態發育異常， 考慮雙子宮、一側宮腔妊娠;2例疑似宮外孕;剩余9例均術前提示殘角子宮妊娠不除外。術后β-HCG水平均下降至正常水平。

1. 2 方法 采用GE Voluson E8、GE Voluson730、Philips

iU22彩色多普勒超聲診斷儀。經腹探頭為二維凸陣探頭（頻率范圍2～5 MHz）;經陰探頭為三維容積探頭（頻率范圍5～9 MHz）。①囑患者充盈膀胱， 經腹二維超聲觀查子宮的形態、大小、宮腔以及雙附件情況。②囑患者排空膀胱， 取截石位進行陰道超聲檢查子宮、附件情況。重點觀察宮腔形態， 有無附件區包塊以及附件區包塊與子宮的相互位置關系、附件區包塊與宮腔或宮頸管是否相通。③進入三維模式， 在標準子宮矢狀切面上獲取， 調節取樣框的大小， 包括整個宮腔及宮頸管的全長， 開始啟動獲取三維容積數據， 再在表面模式下對子宮的形態進行三維重建。④將獲取的三維超聲結果與手術或宮腔鏡、腹腔鏡聯合診斷結果進行比較分析。

1. 3 殘角子宮妊娠超聲診斷標準[2] ①二維超聲圖像示盆腔內一單角子宮及一側較小的殘角子宮， 殘角子宮與單角子宮中下段相連。②三維超聲冠狀切面圖像示盆腔內一子宮呈“單角狀”， 子宮內膜呈 “柳葉狀”偏向一側宮角， 此子宮中下段與殘角子宮相連。③單角子宮宮腔內無妊娠囊， 而在其旁中下段可顯示一圓形或橢圓形肌樣組織回聲（為殘角子宮） 包繞的包塊， 包塊內見妊娠囊或胚胎， 妊娠包塊與宮頸不相連接， 可診斷為殘角子宮妊娠。

1. 4 觀察指標 分析經陰式、經腹式三維超聲檢查結果以及MRI、腹腔鏡探查術、經腹手術探查結果。

2 結果

2. 1 經陰式、經腹式三維超聲檢查結果分析 13例患者中， 術前提示有9例殘角子宮妊娠， 其中1例妊娠周數偏大， 近4個月余;2例術前超聲診斷為雙子宮畸形， 一側宮腔妊娠;2例術前超聲診斷為宮外孕包塊。10例子宮僅顯示一側宮角影像， 3例不能明確宮角情況。

殘角子宮妊娠圖像特征：二維超聲圖像顯示盆腔內一大小正常的子宮， 部分子宮內膜增厚， 橫切子宮僅顯示一側宮角， 三維超聲的子宮冠狀面可顯示子宮內膜呈“柳葉狀”偏向一側， 子宮的一側見妊娠囊影像， 妊娠囊內可見胚胎組織回聲或胎兒影像， 妊娠囊周圍可見低回聲包繞， 其回聲強度與子宮肌層相同， 低回聲與宮頸不相延續， 而是與發育側子宮中下段相連。

2. 2 MRI、腹腔鏡探查術、經腹手術探查結果分析 13例患者中， 5例患者術前行MRI檢查， 其中1例

提示雙子宮畸形、左側宮腔內妊娠。13例患者均經腹腔鏡探查術、經腹手術探查術， 術中均見正常稍大子宮體， 殘角子宮包塊經蒂與正常發育側子宮中下段相連。

3 討論

子宮在胚胎發育階段是由一對縱行的苗勒管中段合并而形成， 當出現一側發育正常而一側發生停滯等異常時， 就會形成不同程度的殘角子宮。殘角子宮可分為3型（Buttram 分型）， Ⅰ型為殘角子宮宮腔與正常子宮腔相通;Ⅱ型為殘角子宮宮腔與正常子宮腔不相通;Ⅲ型為殘角子宮無宮腔。其中Ⅱ型多見。

殘角子宮妊娠屬于異位妊娠的一種， 是受精卵在殘角子宮內著床和發育， 是臨床少見發生的部位， 多發生在有宮腔內膜存在的Ⅰ型和Ⅱ型殘角子宮內。有學者[3]收集的5年內673例異位妊娠患者中殘角子宮妊娠的病例僅15例。由于殘角子宮的肌層發育不全， 妊娠中期蛻膜層變薄， 絨毛向蛻膜下生長， 可形成胎盤植入， 妊娠中期容易發生破裂出血， 少數患者可繼續妊娠至足月[4]， 破裂以發生在妊娠3～6個月多見。本研究中有1例患者懷孕接近4個月余， 早期診斷雙子宮一側宮腔妊娠， 因無胎心就診發現殘角子宮妊娠， 就診時無明顯子宮破裂等并發癥發生。

殘角子宮妊娠的患者常因其病史、早期臨床癥狀、β-hCG等檢測無明顯特異性， 臨床診斷相對困難， 超聲檢查者缺乏經驗也會導致早孕期階段誤診或漏診。本組病例中有2例術前超聲診斷為雙子宮畸形、一側宮腔妊娠， 均因清宮術失敗后行腹腔鏡手術探查證實;2例術前超聲診斷為輸卵管異位妊娠包塊。由此可見在妊娠早期， 殘角子宮妊娠容易與其他子宮畸形合并妊娠及輸卵管異位妊娠相混淆， 所以， 在日常檢查過程中要深刻認識各種子宮形態發育異常的特點[5]， 熟練掌握二維及三維超聲診斷技術以及不同子宮形態發育異常的超聲影像學特征， 當宮腔內無妊娠囊而發現子宮外包塊時應多方面多角度分析， 做好鑒別診斷。在本研究誤診的2例雙子宮病例中， 殘角子宮均較大， 伴隨著孕期妊娠囊的增大， 與發育側子宮大小相差較小， 所以在判斷上出現了錯誤， 其中1例術前MRI也誤診為雙子宮畸形。當患者出現以下情況：早孕期人工流產術刮出物未見胚胎及絨毛者;早孕期人工流產或中孕期引產失敗、探查宮腔無明顯增大者;停經后陰道出現不規則流血/停經后行診刮術， 刮出物病理結果為蛻膜樣組織或內膜腺體呈A-S反應;疑似異位妊娠但停經時間較長者亦需要注意殘角子宮妊娠的可能[6]。尤其是當超聲檢查過程中發現宮角形態顯示不清時附件區出現包塊， 要考慮有殘角妊娠包塊的可能。本次研究的13例患者中， 有3例存在宮角形態顯示不明確。當妊娠包塊大小與正常子宮大小差距較小懷疑雙子宮妊娠時， 也要注意殘角子宮妊娠的可能， 注意與其相鑒別， 仔細觀察超聲圖像特征， 牢記殘角子宮妊娠的超聲圖像特點， 做好鑒別診斷。

殘角子宮妊娠還需要進一步與宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠、縱隔子宮妊娠、雙角子宮一側宮腔妊娠等進行鑒別[6-8]：①宮角妊娠的子宮腔形態正常， 妊娠囊位于子宮腔內一側的宮角部位， 妊娠囊與宮腔相通， 妊娠囊周邊可見正常的子宮肌層包繞;②輸卵管間質部妊娠， 位于宮角處的妊娠包塊明顯向子宮外突起， 周邊肌層菲薄辨識不清， 或缺少肌層組織， 妊娠囊與宮腔不相通;而殘角子宮妊娠的包塊多位于已發育的單角子宮旁， 與發育側子宮中下段相連;③雙子宮畸形一側宮腔妊娠， 盆腔超聲掃查可見兩個獨立的子宮體， 大小及發育均可正常， 分別有宮腔， 且兩個宮腔均向下延伸與宮頸管相通， 妊娠側子宮增大、宮腔內見妊娠囊;④縱隔子宮， 子宮形態正常， 宮腔內可見縱隔回聲（不全或完全）， 三維超聲成像在子宮冠狀面上宮腔呈現“Y”字形或“V”字形， 妊娠囊在宮腔內分隔的一側， 妊娠囊周圍可有子宮內膜組織向下延伸至宮頸管。另外， 也需要注意殘角子宮與子宮漿膜下肌瘤相鑒別， 主要鑒別要點是在于宮腔形態的判斷， 若顯示為單角且子宮旁見低回聲包塊應高度懷疑殘角子宮。因此， 當正常孕期檢查發現宮外包塊， 應對子宮進行詳細掃查， 如懷疑子宮形態發育異常， 還須進一步經陰道三維超聲進行判斷， 分析宮腔形態、包塊的回聲、包塊是否與宮腔相通、與宮頸管是否相通、與子宮相連接的位置。若能明確診斷發育側子宮為單角子宮， 則其旁的妊娠囊應高度懷疑為殘角子宮妊娠。

因早孕期子宮的外形輪廓以及與其周圍毗鄰結構更容易被識別與發現， 早期診斷殘角子宮妊娠可以通過腹腔鏡手術進行早期治療， 這樣可以降低手術風險， 減少創傷[9]， 因此早孕期是殘角子宮妊娠診斷的關鍵時期。通過陰道三維超聲對子宮形態的三維重建能夠獲取清晰的子宮冠狀切面， 顯示宮腔形態， 能夠對子宮形態發育異常合并妊娠的分類起到重要的診斷和鑒別診斷作用， 當妊娠時間較長， 宮體及包塊較大時， 經腹三維超聲能發揮更好的作用。

綜上所述， 經陰式及腹式三維超聲檢查對殘角子宮妊娠有極高的診斷價值， 將三維超聲檢查結合臨床資料可以對殘角子宮妊娠做出較準確的判斷， 能為臨床及時采取處理措施提供有價值的參考信息。

參考文獻

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[收稿日期：2020-01-21]