B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后VAS評(píng)分的影響 ??

吉玲玲

【摘要】 目的：觀察B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2018年5月-2019年7月收治的老年股骨粗隆間骨折患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=43）與對(duì)照組（n=43）。兩組均行手術(shù)治療，對(duì)照組行氣管插管全麻+經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組行B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度。結(jié)果：T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組GLU、COR水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2、12、24、48 h觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛可降低老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折 應(yīng)激反應(yīng) 髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛 疼痛

[Abstract] Objective： To observe the effect of B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization on elderly patients with intertrochanteric fractures. Method： From May 2018 to July 2019， 86 cases of elderly patients with intertrochanteric fractures admitted in our hospital were selected and divided into the observation group （n=43） and the control group （n=43） according to the random number table method. Both groups received surgical treatment， the control group received tracheal intubation general anesthesia and intravenous controlled analgesia， the observation group received B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization. Stress response and postoperative pain were compared between the two groups at different time points. Result： The levels of GLU and COR in the observation group were lower than those in the control group at T1， T2， T3 and T4， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores in the observation group at 2， 12， 24 and 48 h after surgery were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization can reduce the surgical stress and postoperative pain in elderly patients with intertrochanteric fractures.

股骨粗隆間骨折是老年常見(jiàn)骨折類型，資料顯示，目前我國(guó)股骨粗隆間骨折患者高達(dá)170萬(wàn)人，隨老齡化加劇，預(yù)計(jì)2050年可增至626萬(wàn)左右[1]。人工股骨頭置換術(shù)是股骨粗隆間骨折主要治療手段，但老年患者臟器功能生理性退化、多伴不同程度心血管及呼吸系統(tǒng)病變，手術(shù)和麻醉耐受性不佳，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，故對(duì)麻醉效果要求高[2]。當(dāng)前骨折術(shù)中麻醉方式較多，氣管插管全麻+經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，肌松完全，麻醉效果好，但術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈[3]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉創(chuàng)造了有利條件，能確保局麻藥物有效擴(kuò)散，臨床應(yīng)用中取得良好麻醉效果。基于此，本研究選取老年股骨粗隆間骨折患者86例，旨在探究B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年5月-2019年7月收治的老年股骨粗隆間骨折患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT檢查證實(shí)為股骨粗隆間骨折;年齡≥60歲;均行人工股骨頭置換術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨折者;手術(shù)或麻醉禁忌者;過(guò)敏體質(zhì)者;自身免疫系統(tǒng)疾病者;心肝腎等臟器損傷者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=43）與對(duì)照組（n=43）。觀察組：男24例，女19例;年齡60～79歲，平均（69.42±4.55）歲;麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)20例。對(duì)照組：男23例，女20例;年齡60～81歲，平均（70.01±4.74）歲;麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)21例。兩組性別、年齡、麻醉ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽訂研究同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 氣管插管全麻+經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛。面罩高流量吸氧，靜脈注射0.02～0.04 mg/kg咪唑安定（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433）、2～3 μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315）、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）;注入0.5～1.5 mg/kg阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298）、0.1～0.3 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚行全麻誘導(dǎo)及麻醉維持;手術(shù)結(jié)束前30 min，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，2.0 ml/h芬太尼持續(xù)泵入，鎖定時(shí)間10 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.2.2 觀察組 行B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛。腰叢神經(jīng)阻滯：健側(cè)臥位，選取髂棘高點(diǎn)連線、脊柱棘突連線交匯處，向尾端下移3.0 cm，再向患側(cè)旁移4.0 cm作為穿刺點(diǎn)，B超引導(dǎo)下進(jìn)針至腰肌間隙臨近腰叢處，注入20 ml 0.5%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463）;坐骨神經(jīng)阻滯：選取坐骨結(jié)節(jié)，于髂后上棘6 cm處作為穿刺點(diǎn)，B超引導(dǎo)下進(jìn)針至腰肌間隙，注射20 ml 0.5%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463）;術(shù)畢穿刺進(jìn)入髂筋膜間隙，連接髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入2.5%羅哌卡因，0.1 ml/（kg·h），持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、術(shù)后30 min（T4）應(yīng)激反應(yīng)[血糖（GLU）、皮質(zhì)醇（COR）]變化。采集上述時(shí)刻靜脈血2 ml，離心取血清，己糖激酶法測(cè)定血糖（GLU）水平，放射免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇（COR）水平。（2）比較兩組術(shù)后2、12、24、48 h疼痛程度。疼痛程度采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分值越高表示疼痛越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

T0時(shí)兩組GLU、COR水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組GLU、COR水平與T0時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組GLU、COR水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后2、12、24、48 h觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者基礎(chǔ)疾病多、身體功能退化，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，患者耐受性差，血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈[4]。因此，選取何種麻醉方式減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體影響，確保手術(shù)安全性已成為研究熱點(diǎn)。

近年來(lái)，股骨粗隆間骨折術(shù)中相關(guān)麻醉方案已發(fā)展成熟，其中氣管插管全麻+經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛在股骨骨折術(shù)中取得良好鎮(zhèn)痛效果，但研究發(fā)現(xiàn)，該麻醉方案在全麻誘導(dǎo)過(guò)程、插管及拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，血壓異常波動(dòng)，造成臟器低灌注，手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。外周神經(jīng)阻滯是臨床常用麻醉方式，隨超聲技術(shù)發(fā)展，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉已廣泛應(yīng)用于骨折手術(shù)中，B超引導(dǎo)下可準(zhǔn)確定位靶神經(jīng)，顯示穿刺針走位、局麻藥擴(kuò)散情況，有助于降低機(jī)體損傷，提高麻醉阻滯效果[7]。此外，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉為新型麻醉方式，麻醉效果僅限于單側(cè)，能顯著降低對(duì)呼吸和循環(huán)等生理狀態(tài)影響，避免全麻所致呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制[8]。老年股骨粗隆間骨折患者疼痛敏感性高，術(shù)后疼痛耐受性差，髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛技術(shù)通過(guò)髂筋膜間隙解剖學(xué)完成麻醉操作，經(jīng)髂筋膜間隙注入局麻藥物，能有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，產(chǎn)生小腿中段、髖部、膝部皮膚及深組織麻醉鎮(zhèn)痛效果[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2、12、24、48 h觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），可見(jiàn)B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛可降低老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后疼痛感。研究發(fā)現(xiàn)，高血糖是損傷刺激、危重癥代謝異常重要特征，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)代謝、糖原分解加速，脂肪酸、氨基酸經(jīng)糖異生作用生成葡萄糖釋放于血，造成GLU升高[11]。此外，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮性增加，分泌大量糖皮質(zhì)激素，造成血液COR含量升高[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3、T4時(shí)觀察組GLU、COR水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能將局麻藥物直接注入靶神經(jīng)，有效阻斷外周運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)將手術(shù)刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛可進(jìn)一步降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛可降低老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛。

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（收稿日期：2019-12-30） （本文編輯：桑茹南）