腰方肌阻滯對小兒睪丸固定術后疼痛的影響 ?

帥建忠 徐曉燕 張成 黃振華

【摘要】 目的：對比腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滯和腰方肌（quadratus lumborum，QL）阻滯對睪丸下降固定術患兒術后疼痛的影響。方法：納入2017年1月-2018年10月于成都市婦女兒童中心醫院擬行單側睪丸下降固定術+疝修補手術的2～7歲患兒80例，隨機分為TAP組、QL組，每組40例。麻醉誘導后，兩組在超聲引導下分別行TAP阻滯和后路QL阻滯，兩組術中均采用靜脈+吸入復合麻醉維持。觀察兩組相關時間指標，疼痛情況，以及不良反應發生率。結果：兩組手術時間、術畢拔出喉罩時間、蘇醒時間比較差異無統計學意義（P>0.05），TAP組麻醉時間長于TAP組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后30 min、24 h FLACC評分比較差異無統計學意義（P>0.05），QL組術后2、6、48 h FLACC評分均低于TAP組，差異均有統計學意義（P<0.05）。TAP組補救鎮痛發生率為30.0%，QL組為12.5%，差異無統計學意義（P=0.056）;TAP組第1例補救鎮痛發生于術后4 h，QL組術后第1例補救鎮痛發生于術后8 h。QL組術后疼痛時間為（64.10±14.63）h，短于TAP組的（78.80±18.32）h，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組住院期間均未見穿刺部位感染、出血或血腫形成;TAP組術后惡心嘔吐發生率為20.0%，QL組為17.5%，差異無統計學意義（字2=0.082，P=0.775）。結論：在睪丸下降固定術患兒術后鎮痛中，與TAP阻滯相比，QL阻滯可更有效降低疼痛程度、縮短疼痛持續時間。

【關鍵詞】 腹橫肌平面阻滯 腰方肌阻滯 兒童 睪丸下降固定術

[Abstract] Objective： To explore the effect of transverses abdominis plane （TAP） block and quadratus lumborum （QL） block on the postoperative pain in pediatric patients after orchiopexy surgery under general anesthesia. Method： A total of 80 children aged 2～7 years who underwent unilateral testicular descending fixation and hernia repair in Chengdu Women and Children Central Hospital from January 2017 to October 2018 were selected， and were randomly divided into the TAP group and the QL group， 40 cases in each group. After anesthesia induction， TAP block and posterior QL block were performed under ultrasound guidance in both groups， anesthesia maintenance were administered by inhalation and intravenous anesthetics. The relative time index， pain condition and incidence of adverse reaction of two groups were observed. Result： There was no significant difference in operation time， laryngeal mask extraction time and recovery time between the two groups （P>0.05）， TAP group anesthesia time was longer than the TAP group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the FLACC scores at 30 min， 24 h after operation between the two groups （P>0.05）， and the FLACC scores at 2， 6， 48 h after operation in the QL group were lower than those in the TAP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of remedial analgesia in the TAP group was 30.0%， and that in the QL group was 12.5%， the difference was not statistically significant （P=0.056）. The first case of remedial analgesia in the TAP group occurred in 4 h after operation， the first case in the QL group occurred in 8 h after operation. The postoperative pain time was （64.10±14.63） h in the QL group， which was shorter than （78.80±18.32） h in the TAP group， the difference was statistically significant （P<0.05）. No puncture site infection， bleeding or hematoma formation was observed during hospitalization in both groups， the incidence of postoperative nausea and vomiting was 20.0% in the TAP group and 17.5% in the QL group， the difference was not statistically significant （字2=0.082， P=0.775）. Conclusion： In pediatric patients receiving orchiopexy surgery under general anesthesia， as compared with the TAP block， the QL block could provide improved postoperative analgesia and shorten the length of postoperative pain.

[Key words] Transverses abdominis plane block Quadratus lumborum block Pediatric Testicular descending fixation First-authors address： Womens and Childrens Central Hospital， School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 611731， China.

睪丸固定術是兒科常見下腹部手術。臨床觀察及研究表明，睪丸固定術后疼痛較為明顯，影響患兒自主活動及進食、睡眠等[1]。然而，曲馬多或非甾體抗炎藥鎮痛效果欠佳或副作用耐受性差，多模式鎮痛方式需進一步改善[1-2]。研究顯示，局部神經阻滯可以改善下腹部手術后鎮痛效果，已在小兒腹部手術后鎮痛應用中取得一定進展[3]。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯與腰方肌（quadratus lumborum，QL）阻滯是新型神經阻滯方式，相關研究表明可為上腹部及下腹部手術提供良好的鎮痛效果[4-5]。然而，目前國內兒童手術中QL阻滯與TAP阻滯效果對比研究證據尚缺乏。本研究擬在睪丸下降固定術患兒中，對比觀察QL阻滯與TAP阻滯的鎮痛效果及其對兒童術后康復的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月-2018年10月于成都市婦女兒童中心醫院擬行單側睪丸下降固定術+疝修補手術的患兒80例，患兒年齡2～7歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除術前存在凝血功能障礙、穿刺局部感染或局麻藥過敏史等神經阻滯禁忌證的患兒，以及意識障礙、精神異常等影響術后評估的患兒。研究采用前瞻性、隨機、對照試驗設計，所有患兒隨機分為TAP阻滯組（TAP組）、QL阻滯組（QL組），每組40例。TAP組平均年齡（3.20±1.20）歲，平均體質指數（18.29±1.76）kg/m2;QL組平均年齡（3.35±1.15）歲，平均體質指數（18.51±2.92）kg/m2。兩組年齡、體重指數比較差異無統計學意義（t=-0.571、-0.395，P=0.569、0.694），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，并獲得患兒監護人知情同意書。

1.2 方法

所有患兒常規監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、無創動脈血壓（noninvasive arterial blood，NBP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、體溫（temperature，T）、呼氣末CO2分壓（expiratory CO2 pressure，PetCO2）。采用丙泊酚（四川國瑞藥業有限公司;批號：1912181）2 mg/kg、芬太尼（人福藥業有限公司;批號：91D02101）3 μg/kg、順式阿曲庫銨（上海醫藥東英藥業;批號：A11190905）0.1 mg/kg行麻醉誘導，而后置于喉罩。術中麻醉維持采用2.5%～3%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司;批號：20021131），間斷按需推注芬太尼1～2 μg/kg。

手術開始前，TAP組和QL組分別行TAP阻滯和后路QL阻滯。TAP組患兒平臥位，采用高頻線性（7～10 MHz）超聲掃描探頭放置于腹壁旁正中線位置，逐漸向外滑行掃描辨識側腹壁3層肌肉及腹橫肌平面后，采用平面內進針法，直至腹橫肌平面。回抽血、無氣后給予0.2%羅哌卡因（阿斯利康;批號：2022-02NBCC）0.6 ml/kg，超聲下觀察局麻藥液擴散情況。采用同樣方法，行對側TAP阻滯。QL組患兒平臥位，一側髖部稍墊高，采用高頻線性（7～10 MHz）超聲掃描探頭放置于背闊肌、髂嵴、腹外斜肌后緣之間的側腹壁近腋中、后線位置。在腹外斜肌及腹內斜肌后方定位腰方肌，回抽血、無氣后在腰方肌后側給予0.2%羅哌卡因 （阿斯利康;批號：2022-02NBCC）0.6 ml/kg。采用同樣方法，行對側QL間隙阻滯。所有患兒術后FLACC評分>4分，即認定為鎮痛不足，給予曲馬多（德國格蘭素有限公司，批號：00475P）20 mg/kg靜脈注射補救鎮痛。所有患者麻醉均由同一組醫師操作;手術均由同一組醫師實施。

1.3 觀察指標及評估標準

記錄兩組相關時間指標，包括手術時間、麻醉時間、術畢拔出喉罩時間、蘇醒時間。觀察兩組蘇醒后30 min、2、6、24、48 h疼痛程度，采用FLACC疼痛行為量表評估，通過量化評價患兒表情、肢體運動、活動、哭泣、可安慰性5項內容綜合判斷疼痛程度，總分最低分為0分，最高位10分，得分越高，表明疼痛不適越明顯[6];術后48 h內補救鎮痛發生率;觀察患兒術后疼痛消失時間（FLACC評分穩定為0分超過24 h）。觀察術后惡心嘔吐、穿刺點感染、出血等并發癥發生率。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料先以K-S檢驗考察是否符合正態分布，當符合正態分布時，以（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態分布，采用中位數（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關時間指標比較

兩組手術時間、術畢拔出喉罩時間、蘇醒時間比較差異無統計學意義（P>0.05），TAP組麻醉時間長于TAP組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組疼痛情況比較

兩組術后30 min、24 h FLACC評分比較差異無統計學意義（P>0.05），QL組術后2、6、48 h FLACC評分低于TAP組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。TAP組補救鎮痛發生率為30.0%（12/40），QL組為12.5%（5/40），差異無統計學意義（P=0.056）;TAP組第1例補救鎮痛發生于術后4 h，QL組術后第1例補救鎮痛發生于術后8 h。QL組術后疼痛時間為（64.10±14.63）h，短于TAP組的（78.80±18.32）h，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3 兩組術后不良反應發生率比較

兩組住院期間均未見穿刺部位感染、出血或血腫形成。TAP組術后惡心嘔吐發生率為20.0%（8/40），QL組為17.5%（7/40），差異無統計學意義（字2=0.082，P=0.775）。

3 討論

術后鎮痛不良可對患兒術后進食、睡眠及康復產生不良影響，然而，由于評估困難及鎮痛藥物和技術有限，兒童手術后鎮痛是圍術期尚需進一步解決的難題[1，7-8]。睪丸下降固定術+疝修補術是幼兒和學齡前兒童常見手術，其術后疼痛程度較為明顯。本研究對比研究了TAP阻滯與QL阻滯對該類手術患兒術后疼痛的影響。結果顯示，TAP阻滯和QL阻滯均可有效控制術后疼痛，而QL阻滯效果更強，其FLACC評分更低。

超聲引導下行TAP阻滯已在成人腹部手術后鎮痛中得到較為廣泛的應用，可減輕術后疼痛、促進康復。既往多項研究表明，在兒童腹部手術后，TAP阻滯亦具有良好的可操作性和安全有效性[9]。因此，在本研究中并未設置空白對照組與之對照。

QL阻滯是將局麻藥注射于腰方肌周圍間隙內，一方面可阻滯腰方肌周圍間隙內行走的神經，另一方面亦可通過筋膜間隙擴散至椎旁間隙發揮神經阻滯作用[10-11]。從解剖結構及神經阻滯范圍等方面而言，QL阻滯與TAP阻滯具有不同的機制[10]。相關研究表明，QL阻滯可以較廣泛地阻滯下胸段及上腰段神經，在腹部手術及下肢髖關節手術圍術期鎮痛中具有良好的效果[5，12]。?ksüz等[2]對比發現在兒童下腹部手術中，QL阻滯鎮痛效果優于TAP阻滯。然而，其納入的受試者中兼有單純疝修補術和睪丸下降固定術患兒。有研究表明，睪丸下降固定術患兒其術后疼痛程度和持續時間均顯著高于疝修補術[1]，因此，其研究有可能低估兩種阻滯方式鎮痛效果的差別。本研究僅納入睪丸下降固定術+疝修補手術患兒，結果顯示，QL阻滯組患兒術后2、6、48 h FLACC評分均低于TAP組，推測其原因與QL阻滯范圍更廣及效果更為確切有關。

此外，本研究顯示QL組麻醉時間長于TAP組，主要與QL阻滯操作相對更為復雜有關，然其并不延長術后喉罩拔出時間和患兒蘇醒時間。并且，值得注意的是，本研究發現QL組術后疼痛FLACC評分恢復0分時間短于TAP組。既往研究表明，預防性鎮痛包括神經阻滯鎮痛等，可抑制術后疼痛敏化，降低術后疼痛嚴重程度和持續時間[13]。由于兩組神經阻滯均采用相同濃度和容量的局麻藥，推測兩組患兒術后疼痛持續時間及其術后48 h疼痛嚴重程度的差異可能與QL更顯著地抑制痛覺敏化效應有關。此外，研究表明，神經阻滯等措施抑制術后疼痛敏化可有效防治術后慢性疼痛[14-15]，然而本研究中尚無法明確兩組患兒術后慢性疼痛發生率的差異。

本研究采用FLACC量表作為患兒術后疼痛評估工具，盡管其已被國內外廣泛采用，由于其主要依據患兒面部表情、肢體動作等進行評估，準確性和穩定性仍存在一定局限性。此外，本研究表明QL組補救鎮痛發生率低于TAP組，但檢驗分析未明確統計學意義，這可能與本研究樣本量較少有關，亦是本研究的局限性之處。

綜上所述，在睪丸下降固定術患兒術后鎮痛中，與TAP阻滯相比，QL阻滯能更有效降低疼痛嚴重程度、縮短疼痛持續時間。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：馬竹君）