安寧療護(hù)改善重癥監(jiān)護(hù)病房晚期肺癌疼痛患者生存質(zhì)量的效果觀察

馬歡歡，方慧玲，趙丹丹

河南省省立醫(yī)院1ICU，2腫瘤內(nèi)科，鄭州450000

肺癌是臨床發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)展較快，晚期肺癌患者預(yù)后較差，病死率較高[1]。肺癌患者易產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，出現(xiàn)悲觀、絕望等不良情緒，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，如何提高患者生存質(zhì)量，讓其有尊嚴(yán)地度過臨終階段，是體現(xiàn)人文關(guān)懷的重要內(nèi)容[2-3]。安寧療護(hù)即臨終關(guān)懷，是為滿足晚期重癥疾病患者臨終階段其自身及家屬需求而產(chǎn)生的臨床照護(hù)模式，目標(biāo)是幫助患者舒適、平靜、有尊嚴(yán)地離世[4-5]。研究顯示，安寧療護(hù)作為姑息照護(hù)模式在患者臨終階段的具體實(shí)踐，在多種惡性腫瘤護(hù)理中的效果確切[6]。本研究探討重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）晚期肺癌疼痛患者實(shí)施安寧療護(hù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2019年6月河南省省立醫(yī)院收治的100例晚期肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》中[7]關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM分期為Ⅲb、Ⅳ期；③年齡18～70歲；④預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；⑤溝通交流能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、自身免疫疾病等重大疾病；③家屬或患者明確拒絕安寧療護(hù)；④合并精神疾病史。隨機(jī)數(shù)字表法將100例晚期肺癌患者隨機(jī)分為對照組與干預(yù)組，每組50例，對照組患者接受常規(guī)干預(yù)措施，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上給予安寧療護(hù)。對照組中男28例，女22例；平均年齡為（62.49±7.52）歲；平均病程為（13.54±2.76）個(gè)月；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期29例。干預(yù)組中男26例，女24例；平均年齡為（61.87±6.98）歲；平均病程為（13.79±3.18）個(gè)月；TNM分期：Ⅲb期18例，Ⅳ期32例。兩組患者性別、年齡和病程等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)干預(yù)措施：對患者的病情進(jìn)行全面評估，并據(jù)此制訂相應(yīng)的治療方案。將患者病情、治療方法、預(yù)期療效告知患者家屬患者，與患者家屬協(xié)商告知患者實(shí)情，對患者及家屬進(jìn)行常規(guī)健康宣教，介紹治療方案及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者住院期間常規(guī)飲食，對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)性情緒；對患者治療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防并及時(shí)處理；滿足患者合理的護(hù)理需求等。干預(yù)4周。

干預(yù)組患者在對照組常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上給予安寧療護(hù)，具體包括以下四個(gè)方面：①死亡教育，評估患者及其家屬對死亡的承受情況，與患者家屬協(xié)商后為患者制訂個(gè)性化的死亡教育方式，發(fā)放相關(guān)死亡教育資料，使患者辯證理解死亡。②軀體癥狀管理，對患者進(jìn)行疼痛教育，定時(shí)評價(jià)患者疼痛程度，酌情給予鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防和觀察藥物不良反應(yīng)并及時(shí)處理，根據(jù)病情狀態(tài)酌情給予針灸、按摩等物理手段緩解疼痛，通過音樂療法、冥想等方法緩解患者精神壓力；定期清潔患者皮膚，評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，患者臥床期間使用氣墊床，更換棉質(zhì)衣物，及時(shí)協(xié)助患者翻身；指導(dǎo)飲食時(shí)注意兼顧患者飲食習(xí)慣及偏好，鼻飼者進(jìn)食結(jié)束后及時(shí)清潔口腔，防止細(xì)菌感染。③心理干預(yù)和精神輔導(dǎo)，增加護(hù)患溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)，及時(shí)對患者的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)；協(xié)同家屬引導(dǎo)患者回顧人生，探討自身價(jià)值，鼓勵(lì)患者吐露心聲，重新審視生命中出現(xiàn)的重要關(guān)系，珍惜眼前，活在當(dāng)下；了解患者的未了心愿，盡可能滿足患者的合理心愿，鼓勵(lì)其表達(dá)真實(shí)想法，通過寫信、錄音、錄像等形式對親人、朋友說出心里話，贈送禮物，不留遺憾。④提供支持，鼓勵(lì)家屬參與療護(hù)，多與患者進(jìn)行溝通，酌情增加患者家屬每日探視時(shí)間；此外，在征求患者同意后，讓患者家屬將方便帶至病房的有紀(jì)念意義的物品（如照片）帶至病房，引導(dǎo)患者及其家屬共同回憶美好時(shí)光，使患者感受到親情的溫暖，提供家庭支持；鼓勵(lì)患者朋友探望患者，與患者家屬協(xié)商后酌情安排朋友探視，使患者能夠感受來自朋友的關(guān)懷，提供社會支持；為患者提供舒適的病房環(huán)境，定期為其修剪指甲、頭發(fā)等，為脫發(fā)者準(zhǔn)備帽子等，維護(hù)患者臨終前尊嚴(yán)，提供醫(yī)院支持。干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級法[7]比較兩組患者的疼痛情況：無疼痛為0級；可不用藥的間歇疼痛為1級；影響休息、需要應(yīng)用止痛藥的持續(xù)疼痛為2級；不用藥無法緩解的持續(xù)疼痛為3級；伴隨血壓、脈搏等生命指標(biāo)變化的持續(xù)劇痛為4級。②干預(yù)前后，采用患者尊嚴(yán)量表（patient dignity inventory，PDI）[8]比較兩組患者的尊嚴(yán)水平，包括癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和社會支持5個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示尊嚴(yán)感越差。③干預(yù)前后，采用總體幸福感量表（general well-being，GWB）[9]比較兩組患者的主觀幸福感，包括對生活的滿足和興趣、對健康的擔(dān)心、精力、抑郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛和緊張6個(gè)維度，共18個(gè)條目，前14個(gè)條目為采用1～6分的6級評分法，后4個(gè)條目總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示主觀幸福感越強(qiáng)烈。④干預(yù)前后，采用歐洲癌癥治療研究組織的生活質(zhì)量核心問卷（European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）[10]中的功能子量表比較兩組患者的生存質(zhì)量，EORTC QLQ-C30量表，共30條目，各維度單獨(dú)計(jì)分，功能維度包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會功能，得到粗分后采用極差化方法將粗分轉(zhuǎn)化為0～100分的而標(biāo)準(zhǔn)化得分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所-有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況的比較

干預(yù)前，兩組患者疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.658，P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者疼痛程度弱于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.352，P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者的疼痛情況[n（%）]

2.2 尊嚴(yán)水平的比較

干預(yù)前，兩組患者癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧、社會支持和PDI量表總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和PDI量表總分均低于本組干預(yù)前，且干預(yù)組癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和PDI量表總分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 主觀幸福感比較

干預(yù)前，兩組患者對生活的滿足和興趣、對健康的擔(dān)心、精力、抑郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者對生活的滿足和興趣、對健康的擔(dān)心、精力、抑郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分均高于本組干預(yù)前，且干預(yù)組患者對生活的滿足和興趣、對健康的擔(dān)心、精力、抑郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 干預(yù)前后兩組患者PDI量表評分比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者PDI量表評分比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

images/BZ_96_1293_295_1466_907.pngimages/BZ_96_1693_342_1969_907.pngimages/BZ_96_1969_295_2250_907.png

表3 預(yù)前后兩組患者GWB量表評分的比較（±s）

表3 預(yù)前后兩組患者GWB量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

維度對生活的滿足和興趣對健康的擔(dān)心精力憂郁或愉快的心境對情感和行為的控制松弛和緊張幸福感總分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_96_1772_1080_2033_1739.png對照組（n=50）干預(yù)組（n=50）5.36±1.72 6.91±1.59a 5.41±1.97 7.24±2.62a 13.53±2.59 16.28±3.13a 11.34±3.71 14.89±4.58a 11.46±3.13 13.52±2.46a 13.22±3.84 16.13±4.39a 60.32±10.26 74.97±11.42a

2.4 生存質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能和總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組患者軀體功能、情緒功能和總分均高于本組干預(yù)前，干預(yù)組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和總分均高于本組干預(yù)前和對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

維度軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會功能總分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=50）58.79±6.34 61.32±5.48a b 61.18±5.78 61.92±5.24b 54.53±6.27 59.17±6.49a b 53.69±6.46 53.76±6.04b 60.24±6.32 60.86±6.53 57.72±6.43 59.57±5.62a b干預(yù)組（n=50）58.43±5.92 65.34±5.61a 61.23±5.72 64.26±5.13a 53.96±5.88 66.03±6.84a 53.51±6.12 61.32±6.72a 60.46±6.19 61.23±6.47 57.52±6.04 63.64±6.17a

3 討論

WHO調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年全球約4000萬臨終患者需要安寧療護(hù)服務(wù)，但其中僅14%可獲得安寧療護(hù)，中國數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)每年獲得安寧療護(hù)服務(wù)的臨終患者較少，且經(jīng)安寧療護(hù)后生存質(zhì)量評價(jià)仍較低[11-12]。基于臨床對安寧療護(hù)服務(wù)的需求，中國原國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會發(fā)布了安寧療護(hù)相關(guān)規(guī)范，以推動安寧療護(hù)發(fā)展，改善臨終患者的生存質(zhì)量[13]。

肺癌病死率居各類惡性腫瘤首位，肺癌患者多存在嚴(yán)重心理問題，負(fù)性情緒嚴(yán)重，影響疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，嚴(yán)重影響臨終階段的生存質(zhì)量[14-15]。對晚期肺癌患者開展進(jìn)行人文關(guān)懷，改善患者疾病終末期的心理狀態(tài)、緩解癌因性疼痛，對提高晚期肺癌患者的生存質(zhì)量具有重要意義。安寧療護(hù)作為醫(yī)學(xué)與人文的有機(jī)結(jié)合體，強(qiáng)調(diào)在維護(hù)患者臨終尊嚴(yán)的前提下，將科學(xué)精神與人文精神進(jìn)行有效整合，實(shí)現(xiàn)對患者及其家屬提供生理、心理、精神和社會支持等體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的全方位護(hù)理，降低患者癌痛程度，提高患者臨終前的生存質(zhì)量[16-17]。本研究給予ICU晚期肺癌疼痛患者安寧療護(hù)，有效降低了患者疼痛程度，維護(hù)了患者臨終前的尊嚴(yán)，提高了患者主觀幸福感和生存質(zhì)量。

多數(shù)患者及家屬對腫瘤認(rèn)知水平較低，往往存在著腫瘤是不治之癥、腫瘤等于死亡等的錯(cuò)誤認(rèn)知，對腫瘤本身存在異常恐懼心理，不愿談?wù)撍劳觯谂R終階段極為悲觀，不利于患者心理健康，影響患者臨終階段的生存質(zhì)量[18]。肺癌晚期患者除面對死亡的恐懼與威脅外，還與會出現(xiàn)不同的疼痛表現(xiàn)，長期劇烈的疼痛使患者飽受折磨，研究表明，超過50%的腫瘤患者會因疼痛產(chǎn)生輕生念頭，嚴(yán)重影響患者終末期的生存質(zhì)量[19-20]。本研究對晚期肺癌疼痛患者實(shí)施安寧療護(hù)，客觀評價(jià)患者病情后選擇合適的時(shí)機(jī)、通過患者可接受的方式告知患者病情與預(yù)期治療效果，盡可能減輕疾病信息對患者的身心刺激，同時(shí)對患者進(jìn)行死亡教育，增加其對疾病和死亡相關(guān)知識的了解程度，減輕其對死亡的恐懼、焦慮和悲觀，以良好的心態(tài)面對疾病；并遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛，同時(shí)通過針灸、按摩、音樂療法、冥想等其他非藥物方法緩解患者疼痛程度，放松患者身心；此外，還注重壓瘡、口腔問題等，盡可能調(diào)整患者身體狀態(tài)，減輕疾病對患者的折磨。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者疼痛程度弱于對照組患者，表明安寧療護(hù)可減輕患者癌痛程度。此外，晚期肺癌患者因?qū)膊〕錆M擔(dān)心與猜疑，難以接受死亡，在臨終階段無法根據(jù)自己意愿安排生活，導(dǎo)致最后往往帶著遺憾沒有尊嚴(yán)地離世，本研究小組關(guān)注患者心理健康與精神世界，針對患者存在的心理問題進(jìn)行專業(yè)疏導(dǎo)，使患者保持相對良好的心理狀態(tài)；同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行人生回顧，讓患者沉浸于對往事的回憶中，減少其對疾病本身的關(guān)注程度，找到自我存在的價(jià)值，釋放心理壓力，緩解其絕望與痛苦情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的心愿、希望，尊重患者的愿望，喚起患者的正面情緒，并盡可能幫助患者完成未完成的愿望；協(xié)同患者家屬、朋友給予患者關(guān)懷，為患者提供支持，獲得情感寄托，提高幸福感；注重維護(hù)患者臨床前尊嚴(yán)，為患者提供舒適的病房環(huán)境，幫助患者維護(hù)外觀。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者PDI、GWB和EORTC QLQ-C30量表評分均優(yōu)于對照組患者，表明安寧療護(hù)可實(shí)現(xiàn)維護(hù)晚期肺癌患者的尊嚴(yán)、提高幸福感、改善生存質(zhì)量。

綜上所述，安寧療護(hù)能夠減輕ICU晚期肺癌疼痛患者疼痛程度，維護(hù)患者臨終前尊嚴(yán)，提高其主觀幸福感，并改善生存質(zhì)量。