多學科協作模式的延續性管理對乳腺癌患者術后恢復及不良情緒的影響

趙麗靜，張芳，房彩麗

南陽南石醫院手術科，河南南陽473000

乳腺癌是嚴重威脅女性健康與生命的第一大惡性腫瘤，是當今社會的重要公共社會問題[1]，目前，乳腺癌根治術是其主要治療方式，雖然能夠有效切除腫瘤，延長患者生存期，但患者軀體形態的變化及疼痛、淋巴水腫等并發癥的發生，會給患者的身心健康帶來嚴重影響[2]。良好的自我管理行為能夠對監控和管理疾病變化情況、改善癥狀、預防并發癥發生及延緩病情進展產生積極影響，但由于患者術后的功能狀態缺失，自我管理能力降低，對他人的依賴性較強，從而影響獨立性和術后康復[3]。因此，需對乳腺癌術后患者予以延續性管理，以患者為中心，注重患者自我管理能力的提升，促進其術后恢復。傳統的延續性管理模式缺乏統一性、標準性和規范性，無跨學科運用和長期追蹤，忽略了其他學科在乳腺癌根治術中的運用[4]。多學科協作的醫學干預模式能夠加強多學科間的交叉互動，使患者得到系統化、規范化的臨床干預服務[5]。既往研究指出，多學科協作管理模式能夠改善心腦血管患者的心理狀態，避免并發癥的發生[6-7]。本研究旨在探討基于多學科協作模式的延續性管理在乳腺癌根治術患者中的應用效果，為形成固定的管理流程提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月南陽南石醫院收治的乳腺癌患者。納入標準：①經病理組織學檢查確診為乳腺癌，符合關于乳腺癌的臨床診斷標準[8]；②患者均為女性；③首次確診并接受乳腺癌根治術治療；④卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分＞70分；⑤認知功能正常，意識清晰，溝通與交流無障礙；⑥小學以上文化水平；⑦未發生轉移或復發；⑧病歷、隨訪資料完整。排除標準：①生存期不足半年；②有其他部位腫瘤史；③伴有自身免疫系統疾病、全身性疾病及心臟病、糖尿病等慢性疾病，或其他嚴重軀體疾??；④合并全身急、慢性感染；⑤存在嚴重自殺傾向；⑥既往接受過其他干預；⑦哺乳或妊娠期婦女。根據納入和排除標準，本研究共納入80例乳腺癌患者，依據術后干預方式的不同將其分為多學科協作管理組（n=45）和常規組（n=35）。多學科協作管理組患者的年齡為34～66歲，平均年齡為（47.46±9.11）歲；臨床分期：I期16例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；文化程度：小學7例，初中及高中20例，中專12例，大專4例，本科及以上2例。常規組患者的年齡為32～68歲，平均年齡為（48.39±8.95）歲；臨床分期：I期13例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例；文化程度：小學5例，初中及高中20例，中專7例，大專2例，本科及以上1例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期和文化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

兩組患者的干預時間均為3個月，均接受乳腺癌根治術治療，并予以止痛、心理疏導、術前健康教育、術后鼓勵康復鍛煉、出院后隨訪指導等常規干預措施。多學科協作管理組在此基礎上實施多學科協作模式的延續性管理，具體方法如下。

1.2.1 成立多學科干預小組由1名乳腺外科主治醫師、1名腫瘤內科醫師、1名乳腺外科護士長、2名主管護師、1名康復科醫師、1名營養科醫師、1名心理科咨詢醫師共同組成多學科干預小組，小組成員共為主體，相互協助共同管理患者。所有小組成員均需經過專業、規范的多學科協作管理模式培訓，由各科室主任醫師負責培訓，明確多學科協作資源整合模式、內容、方法及步驟，同時需學習和了解乳腺癌基本疾病知識，掌握患者心理狀態。所有小組成員均予以培訓考核，考核通過后方可上崗。

1.2.2 分配小組成員職責乳腺外科醫師評估患者生理、身體狀況，了解患者基本需求，并為其制訂干預方案；腫瘤內科醫師對患者的術后恢復、后期治療方案提供指導，并評估抗腫瘤效果；康復科醫師評估患者機體功能狀態和康復鍛煉的安全性，對患者術后肢體功能鍛煉進行指導；心理科醫師評估患者心理狀態并對其進行心理疏導，提高患者認知水平和自我管理能力；營養科醫師對患者進行營養評估、營養干預，調整患者飲食，提高患者機體免疫力，促進術后康復。

1.2.3 多學科協作模式干預①乳腺外科：主治醫師依據患者的病情和需求制訂手術方案并實施，護士長及主管護師向患者發放乳腺癌健康宣教手冊，詳細向其介紹乳腺癌患者從入院至出院不同階段的干預措施和注意事項，患者自行閱讀，疑惑之處可由主管護師進行講解。術后密切觀察患者的生命體征，評價手術療效和術后并發癥發生情況，針對癥狀嚴重者予以對癥處理；評估患者疼痛情況，對于疼痛感較輕者，可通過播放音樂、娛樂視頻等方式轉移其注意力，而對于疼痛較重者則可予以鎮痛藥物減輕疼痛。②腫瘤內科：腫瘤內科醫師實施患者術后抗腫瘤方案，督促患者定期接受靜脈化療，并通過彩色多普勒超聲等影像學檢查方法評估抗腫瘤療效，針對患者機體耐受性和臨床療效，合理調整治療方案，有效提高抗腫瘤效果。③營養科：營養科醫師依據患者體重指數（body mass index，BMI）制訂個體化營養飲食方案，同時結合患者的飲食習慣和營養需求制訂營養食譜，以富含蛋白、維生素的食物為主，依據患者實際情況遵醫囑輸注濃縮紅細胞以改善貧血。④康復科：康復科醫師指導管理患者進行適度的上肢功能鍛煉。術后24 h內指導其抬高患肢，避免提重物；術后1～2天開始進行伸指、握拳、曲肘等活動，幅度盡量小，避免引起皮瓣牽拉；術后第3天開始進行患側肩、肘關節的適量運動；術后第4天鼓勵患者進行洗臉、梳頭等常規生活自理活動，術后第10天指導患者進行爬墻活動?？祻湾憻掃^程中注意掌握消腫的治療方法，預防淋巴水腫的發生。⑤心理科：心理科醫師首先對患者進行心理評估，依據評估結果予以心理疏導，針對焦慮、恐懼等不良情緒，引導患者對乳腺癌具備客觀、正確的認識，消除內心的恐懼感；在輕松、舒緩的背景音樂下采用誘導性語言幫助患者放松，緩解其消極的心理狀態。

1.2.4 延續性隨訪患者出院后，由小組成員和患者共同構建微信群，由護士長擔任群主，協同組織各科室醫師通過微信群推送相關信息，并通過微信群進行出院后延續性管理，同時發揮監督作用。多學科管理團隊成員通過微信群定期推送乳腺癌的日常干預措施、飲食指導、康復鍛煉、心理指導等相關內容，采用視頻、圖片等多種形式調動患者的積極性，使患者能夠提升自主學習的能力，并要求其開展自我監測行為記錄，鼓勵其以表格形式記錄并發放至微信群，小組成員針對患者的情況、疑問和顧慮進行針對性指導，群主負責監督，確保相應科室醫師能夠在24小時內給予答復及指導，必要時可進行上門隨訪指導，且患者亦可隨時進行復診。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度干預前后，采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）[9]評估疼痛情況，分值范圍為0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴重。VAS評分＜7分為疼痛感較輕，VAS評分≥7分為疼痛感較重。

1.3.2 心理狀態干預前后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]評估心理狀況，SAS和SDS均包含20個條目，每個條目采用Likert4級評分法，分值范圍為1～4分，各項得分相加為總粗分，乘1.25后取整數部分為標準分，以百分制計。SAS評分為50～59分提示輕度焦慮，60～69分提示中度焦慮，≥70分提示重度焦慮。SDS評分為53～62分提示輕度抑郁，63～72分提示中度抑郁，≥73分提示重度抑郁。SAS、SDS的分數越高，表示抑郁、焦慮程度越嚴重，心理狀態越差。

1.3.3 營養指標干預前后，兩組患者均行外周靜脈采血3～5 ml，以3000 r/min離心10 min后收集血清，采用貝克曼AU5400型全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PAB）水平。

1.3.4 肢體功能干預前后，由主治醫師采用量角器測量患者肩關節內收、外展、伸屈、后伸等的活動度，判斷肢體功能恢復情況。

1.3.5 自護能力干預前后，采用自護能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[11]評價兩組患者的自護能力，該量表包括自護技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平4個維度，分值范圍為0～172分，分值越高表明自護能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度、心理狀態的比較

干預前，兩組患者的VAS、SAS和SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的VAS、SAS和SDS評分均低于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，多學科協作管理組患者的VAS、SAS和SDS評分均明顯低于常規組，差異均有統計學意義（t=7.563、5.859、4.558，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者VAS、SAS和SDS評分的比較（±s）

表1 兩組患者VAS、SAS和SDS評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與常規組干預后比較，P＜0.01

指標VAS評分SAS評分SDS評分時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后多學科協作管理組（n=45）7.21±1.85 3.98±0.95a b 54.03±7.84 37.24±6.99a b 57.71±8.30 40.09±7.81a b常規組（n=35）7.19±1.93 5.66±1.03a 53.18±8.11 46.61±7.23a 56.83±7.95 48.28±8.18a

2.2 兩組患者營養指標的比較

干預前，兩組患者的ALB、PAB水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的ALB、PAB水平均高于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，多學科協作管理組患者的ALB、PAB水平均明顯高于常規組，差異均有統計學意義（t=5.548、6.667，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者ALB、PAB水平的比較（±s）

表2 兩組患者ALB、PAB水平的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與常規組干預后比較，P＜0.01

指標ALB（g/L）PAB（mg/L）干預前干預后干預前干預后33.68±5.44 45.92±4.11a b 214.49±21.43 330.07±28.26a b 33.18±5.67 39.86±5.66a 216.33±20.06 289.52±25.24a時間 多學科協作管理組（n=45）常規組（n=35）

2.3 兩組患者肢體功能的比較

干預前，兩組患者的肩關節內收、肩關節外展、肩關節伸屈和肩關節后伸活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的肩關節活動度均大于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，多學科協作管理組患者肩關節內收、肩關節外展、肩關節伸屈和肩關節后伸的活動度均明顯大于常規組，差異均有統計學意義（t=22.673、10.470、18.163、25.401，P＜0.01）。（表3）

2.4 兩組患者自護能力的比較

干預前，兩組患者的自護技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的各項自護能力評分均高于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，多學科協作管理組患者的各項自護能力評分均明顯高于常規組，差異均有統計學意義（t=12.856、8.480、6.991、13.050，P＜0.01）。（表4）

表3 兩組患者肩關節活動度的比較（ o，±s）

表3 兩組患者肩關節活動度的比較（ o，±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與常規組干預后比較，P＜0.01

指標肩關節內收肩關節外展肩關節伸屈肩關節后伸干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后20.86±3.14 60.22±4.97a b 65.12±4.03 110.28±9.36a b 85.23±4.05 122.69±5.48a b 26.18±5.63 55.47±2.93a b 21.01±4.22 34.69±5.03a 64.97±3.98 86.34±11.08a 86.02±5.03 98.66±6.34a 25.89±4.92 38.24±3.11a時間 多學科協作管理組（n=45）常規組（n=35）

表4 兩組患者自護能力評分的比較（±s）

表4 兩組患者自護能力評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與常規組干預后比較，P＜0.01

指標自護技能自護責任感自我概念健康知識水平干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后25.33±2.31 42.65±3.24a b 17.33±2.85 29.47±3.20a b 21.83±2.12 33.26±3.97a b 32.69±3.62 49.86±2.99a b 24.97±3.16 33.69±2.89a 16.83±3.11 23.55±2.96a 22.04±1.96 27.49±3.22a 33.03±4.12 39.87±3.86a時間多學科協作管理組（n=45）常規組（n=35）

3 討論

乳腺癌作為威脅女性健康的惡性腫瘤之一，不僅影響患者生活質量，還會導致患者的心理狀態受到強烈沖擊。手術切除是目前臨床首選的乳腺癌根治性治療方法，但術后乳房的切除會導致女性軀體功能、心理功能及社會功能受到嚴重影響，不利于其身心健康。研究證實，乳腺癌患者術后的機體受到創傷，且身體狀況較差，往往術后需要接受輔助治療，而部分治療方案會導致患者發生胃腸道反應，不利于術后恢復，患者大多放棄后期治療而影響遠期生存情況；同時，手術后，女性特征會發生變化，對患者的心理產生強烈的刺激，易導致患者出現焦慮、抑郁、恐慌等一系列負性情緒[12-13]。消極的心理狀態會加重機體負擔，使病情惡化，反之，病情的惡性發展亦會影響患者的心理健康，兩者相互作用，加重病情，不利于術后恢復[14]。既往臨床多予以乳腺癌化療患者常規心理干預，雖然初見成效，一定程度上緩解了患者的心理壓力，但整體效果并不理想。傳統的醫學模式并不能滿足臨床需要，本研究采用心理、康復、營養等多學科協作的延續性管理模式，為乳腺癌的綜合臨床干預提供了保障。各學科成員均是乳腺癌多學科協作管理小組成員，充分發揮各自的責任及專業特長[15]，心理科醫師進行個體化精神心理評估和心理疏導，并聯系主管醫師及護理人員進行周密的病情分析和健康教育；同時，鼓勵患者及家屬積極參與多學科合作健康教育，緩解患者負性情緒；在心理科醫師的專業指導下，制訂個體化方案并進行心理干預，有效緩解患者的心理壓力和不良情緒；多學科協作管理模式中，乳腺外科醫師通過對患者進行疼痛評估，并依據疼痛情況予以針對性的干預措施，緩解患者的疼痛程度，避免了“一刀切”的常規藥物鎮痛方式，彌補了鎮痛不足或鎮痛過度等缺點，減輕疼痛的同時，患者的不良情緒亦隨之改善。本研究中，干預后，多學科協作管理組患者的VAS、SAS和SDS評分均明顯低于常規組，說明多學科協作模式的延續性管理能夠緩解乳腺癌患者的疼痛程度，改善其不良情緒，證實了上述觀點。

多學科協作模式的延續性管理模式充分發揮了各個科室的專業性作用，康復科通過協助進行有效的功能鍛煉，幫助患者加速血氧循環，緩解術后長期不能活動所致的肌肉酸脹或肢體負荷，促進患肢新陳代謝，有利于肢體功能恢復。同時，營養科依據患者的機體情況如BMI、飲食習慣、營養狀態等制訂營養方案，并指導飲食，促進機體營養狀態的改善，并有助于患者術后恢復。本研究結果顯示，干預后，多學科協作管理組患者的營養指標優于常規組，肩關節活動度大于常規組，說明多學科協作模式的延續性管理能夠改善乳腺癌術后患者的營養狀態，促進肢體功能恢復。

自護能力是個體為了維護、促進身心健康和發展而進行復雜活動的能力，是人類的本能，決定著個體自身的健康和幸福[16]。乳腺癌術后患者由于病情折磨、形體變化、手術創傷、精力下降、體力不支等因素，多會出現顯著的癌因性疲乏癥狀，且程度明顯高于其他惡性腫瘤患者，嚴重影響患者的自護能力[17-18]。研究認為，提升患者的自護能力能夠改善健康狀態、提高應對能力，而其核心在于積極調動患者的主觀能動性，使其積極參與到病情監測中，并意識到自護行為對于疾病恢復的促進作用[19-20]。傳統干預模式以患者為中心，術后臨床干預工作多建立在教育、藥物等方面，缺乏心理學、營養學、康復學及臨床治療等方面的知識，無法滿足乳腺癌術后患者的專業知識需求。本研究采用的多學科協作模式則結合心理、營養、康復等多種學科專業人士，整理存在的問題及風險，制訂個體化干預方案，為乳腺癌術后患者提供全面、專業、連續性的照護，提高其疾病知識掌握程度，使患者對飲食指導、心理疏導、康復鍛煉等方面的知識掌握得更加全面，行為上的依從性得以提高，從而自護能力得到改善。本研究中，干預后，多學科協作管理組患者的自護技能、自護責任感、自我概念及健康知識水平的評分明顯高于常規組，證實了多學科協作模式的延續性管理能夠提高乳腺癌術后患者的自護能力。

綜上所述，多學科協作模式的延續性管理能夠緩解乳腺癌術后患者的疼痛感，改善其焦慮、抑郁情緒及機體營養狀態，有利于患者術后肢體功能的恢復和自護能力的提升。