淺談壽險調查與保險欺詐風險控制

孫海寧 李淑芬 郭陽

中國平安人壽保險股份有限公司邢臺中心支公司

一、人壽保險欺詐的概念及表現形式

（一）前言

伴隨著國內保險行業的蓬勃發展，加之患病后的巨額醫療花費壓力，保險欺詐也逐步趨于嚴重化發展。近年來，因不實告知及惡意投保等引發投保后極短期出險的保險欺詐案件頻發，使各家壽險公司的查處難度及賠付壓力大大增加。

壽險欺詐行為人往往為了一己私利絞盡腦汁，不惜鋌而走險、以身試法，其表現形式常常花樣迭出，防不勝防。下面對人身保險實踐活動中的壽險欺詐行為概念及表現形式進行闡述。

（二）概念

人壽保險欺詐簡稱壽險欺詐，是指個人、組織在保險活動中，違反保險最大誠信原則，以非法獲得保險金為目的，采取欺騙手段侵害保險制度及保險合同雙方當事人的合法權益的違法犯罪行為。具體而言，涉及人群包括投保人、被保人、受益人、壽險代理人、公司內部人員及證明人、鑒定人等其他相關人員，采取方式多以虛構保險標的、隱瞞事實真相、謊報或制造保險事故、夸大損失程度等手段，非法取得保險金。

（三）表現形式

壽險欺詐根據表現形式可分為隱瞞危險、虛報、偽報、制造損失四種類型。壽險欺詐可以發生在保險過程中任一環節，其中典型欺詐的過程主要是出險——投保——理賠，而其他欺詐過程則較為隱匿。因此，熟知欺詐的概念及表現形式才能更好的解決調查過程中的欺詐查處，降低公司的運營風險。

二、調查風險控制

作為調查人，承保前的契約調查和事故后的理賠調查是工作的主要內容，針對日漸增長的欺詐風險，將從契約調查、理賠調查兩個方面闡述調查在風險管控中的重要性及實踐操作：

（一）契約調查與投保風險控制

契約調查是指在契約成立前后依據客戶的投保險種、保額及告知情況，由調查人員收集被保人各項資料，為決定契約是否成立提供依據的活動。契約調查作為保險公司維持穩健經營的第四次風險選擇，需要面見投保人或被保人，核實內容主要包括健康、財務、工作、收入、財產憑證等，防范先出險再投保、高額投保、隱情投保騙賠等欺詐行為。

實踐操作：

1.先出險再保險，即“倒簽單”。保險所承擔的風險應該是不確定的、偶然性的，如果在投保時就已發生事故或遭受損失，這就違反了保險合同的基本原則，將對保險公司極不公平。產生這類欺詐的動機往往是投保人在實際發生損失前沒有及時投保，致使損失無法挽回，于是想轉嫁給保險人。其具體操作方法主要是將出險日期后延，常常表現為與相關部門共謀，更改出險日期或篡改相關證明資料。這種欺詐的特點是投保時間與出險報案時間很接近，如果承保前下發契約調查，在核實面見后即可明確被保險人是否具有健康體態，醫院是否具有就診經歷，從而避免欺詐發生。

2.高額投保騙賠。投、被保險人并無保費交費能力，而強求投保高額保障，受益人為投保人或相關親屬，這可能會存在嚴重道德風險。調查過程需根據核保建議注重投、被保人的生活工作環境、近期是否存在債務糾紛，并要求提供相應的收入及資產證明。保險公司會依據調查結論對投保計劃進行調整，以降低潛在的欺詐風險。

3.隱情投保欺詐。主要表現為被保人已患有嚴重疾病或保險標的處于危險之中而去投保，投保險種具有指向性，比如投保低費高保額的定期壽險。此種欺詐風險近年來呈明顯上升趨勢，調查操作須根據核保要求嚴格按照相關程序面見被保人，明確被保人狀況，針對所投保險種，特指性的進行調查，涉及調查方向要求全面、準確，從而保障保險公司針對此情況做出正確的核保結論。

（二）理賠調查與理賠風險控制

理賠調查是指保險公司案件處理人員在案件處理過程中，結合保險條款及事故發生經過，為進一步理清事實、確定保險責任而進行的走訪、搜集資料、還原事故本質等理賠核實工作。可以防范客戶偽造事故、冒名頂替、故意夸大損失等。

調查實踐操作：

1.偽造事故，謊報險情。未發生保險事故而謊稱發生保險事故，騙取保險金。在醫療保險過程中，其一：有些醫院因患者付不起相應醫藥費而與患者串通，病歷變更為已有保險的他人姓名；其二：被保險人在購買保險后，通過跟醫院醫生合作，出具虛假病歷、辦理虛假住院，從而達到騙取保險金的目的。調查操作中，此類情況主要通過醫院探視、判定被保險人身體狀況來明確。近年來，心電圖身份識別鑒定技術的發展，也為欺詐查處提供了新的方向和方法。

2.冒名頂替，騙取保險金。目前，我國的保險密度仍不高，一個家庭或單位投保時，只有部分人參加保險。一旦未投保人發生事故，往往會采用冒名頂替的方法，騙取保險金。此形式在醫療險中常見，隨著目前醫療體系的健全及醫院管理的規范化，調查操作過程中通過與醫院的合作溝通、加強現場探視、身份核實可以逐步減少此種情況的發生。

3.夸大損失，病故冒充意外事故致死。意外保險具有高保低費的特性，在壽險條款的設置中，含意外責任的給付金額也相對較高。正因這樣的特性，在被保人病故或自殺后，為獲取高額的意外責任保險金，偽造被保人意外身故的證明文件。《保險法》第二十二條第一款規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或給付保險金時，相關利益人應當向保險人提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”調查操作中，針對意外身故或全殘案件需要即時介入，現場取證，并與相關利益人進行積極溝通，引導和要求其保留相關證據并進行相應鑒定。

4.故意造成被保人死亡、傷殘或者疾病等事故，騙取保險金。在保險合同中，根據約定，被保人一旦發生責任范圍的死亡、傷殘、疾病等，保險人應向投保人、被保人或者受益人支付保險金。為了達到騙取高額保險金的目的，投保人會不顧法律與道德的約束，故意制造意外事故，甚至傷害被保人。這些人為道德風險的頻頻發生，給社會增添了不安定的因素，造成了極大的危害。調查操作中，除即時介入外，需明確投、被保人之間是否具有可保利益；并通過各保險公司信息共享平臺查詢是否有大量投保，近期是否具有大量的債務糾紛；針對已發現線索，根據國家保險法規定，即時申請公安機關介入，完善調查渠道和相關證據搜集。一旦查處，根據法律，提請公檢法等相關機關公訴，震懾欺詐行為，維護社會穩定。

5.內部人員與利益人合謀騙取保險金。由于金錢主義的誘惑，保險公司極少數工作人員參與保險欺詐。調查操作中，除了核實被保人是否真正發生保險事故之外，需要注意收集有無相關內部人員參與的證據；并通過大數據查詢，明確內部人員是否既往參與過其他理賠，既往賠款分配等，即時提請公司內部風險審核部門評估風險。

三、實現對保險欺詐風險的管控，對壽險調查工作提出建議

1.與醫療機構、同業內建立信息共享機制。保險公司應加強與相關機構的聯系，在不侵犯個人隱私、違反法律法規的前提下，加強與醫療機構、同業的聯系溝通。

2.加強對壽險代理人的專業培訓。定期總結壽險欺詐案例進行宣導培訓，履行詢問、解釋、說明義務，按照投保書中“詢問事項”仔細詢問投被保人告知事項并如實填寫，以減少保險欺詐風險。

3.加強調查隊伍梯隊建設，確立考核制度。調查隊伍作為專業團隊，在實踐中，其專業技能及經驗對于疑似欺詐案件的識別、調查方向的判斷有著極其重要的作用。故應為調查人才培養建立選拔、培訓、考核等有效支撐，同時根據量化的考核標準找到自我定位，沿著個人發展方向與企業共同努力，實現企業與員工的共同成長。

4.加強反保險欺詐宣傳及內部員工反保險欺詐學習。在壽險調查實踐中，以案說法，帶著問題思考前端，不斷汲取經驗教訓，逐步提高風險意識。