淺談醫保經辦機構在醫療保險改革中的作用

宋婷 山東省淄博市博山區醫療保障服務中心

醫保管理是十分重要的，其重要性可以用三分政策七分管理來進行概括。但是目前來看，幾乎大部分研究都將問題歸為醫保治理能力不強，但是在解決問題時卻沒有進行人力管理的方法改革。因此筆者認為改革經辦機構體制和機制是提升治理能力的關鍵，如今人才是十分重要的，信息化同樣如此，在現有體制下應該更好地進行人力資源管理，促進改革的進一步進行[1]。

一、醫保經辦機構的概念闡述

（一）醫保經辦機構的含義

為了實施國家舉辦的基本醫療保障制度，按照法律規定有統籌區政府設立為參保單位和個人依法提供相應醫療保障服務的公益性事業單位就是醫保經辦機構。作為一個公益性非盈利事業單位醫保經辦機構的主要職責是參保登記，基金征繳，待遇維護、基金管理，定點管理以及費用審核、醫保監督等。在如今我國的醫保組織體系架構中，主要的執行機構就是醫療保障局。我國的醫保經辦機構已經實現了政事分開，依托相應的制度進行管理模式的創新，服務模式的創新，以更好的服務和工作將完整的醫保經辦服務體系構建出來[2]。

（二）經辦機構體制的基本概念

“體制”一詞在《辭海》中解釋是國家機關企事業單位在機構設置，領導隸屬關系和管理權限劃分等方面的體系，制度，方法，形式等的總稱。在18屆三中全會中提出改革經辦機構是作為建立健全服務體系的重要內容。

從目前發達國家實行的經辦機構來看，大多數都將其設立為公共管理機構，按照不同的政府介入程度和管理程度分為不同的經辦機構設立類型。最符合國情的形式才是最好的形式，我們不能盲目的借鑒國外的經驗，應該結合自身情況建立中國特色的醫保經辦機構[3]。

由于社會醫療保險相較于社會養老保險起步晚，群眾看病就醫水平和對醫保保障力度需求不斷提高，醫保經辦機構的體制改革一直以來都是各級政府的一大研究課題。各級政府只是在經辦機構的隸屬關系和職責范圍方面做相應的改變，對經辦機構的扶持力度和投入仍有欠缺。

二、醫保經辦機構的現狀分析

（一）基本現狀分析

根據有關部門統計顯示，截至2018年底，我國醫保經辦機構的數量是30025個，其中工作人員的數量超過了6萬人。目前，我國城鄉基本醫療保險已基本實現全覆蓋，醫保經辦機構的服務對象相較于其他社會保險險種的服務對象人數來說應該是最多的。

（二）醫保經辦經辦機構存在的主要問題

1.規模較小

目前我國醫保經辦機構的規模小，并且分散在各地運行成本高且效率低下。大多數醫保經辦機構的設立在縣區級其中占到了87%以上，人員更是有六成以上。眾多規模較小的醫保經辦機構并不能保證服務的良好發展，使得服務產出效率低下，規模效應沒有形成。

2.服務對象文化程度不均衡

我國國土幅員遼闊，人口分布廣，地域發展水平不統一，尤其是在欠發達山區和鄉鎮，由于服務對象的文化水平和信息化使用水平較低，服務對象對醫保經辦工作仍需主要依托于“面對面”服務方式，由此產生了基層工作壓力大現象。

3.專業人員配置與職能設置不匹配

由于醫保經辦機構的人力資源管理程度較差，沒有將各個業務進行很好地劃分，賦予每個員工以相應的職能，并且較低的專業化程度也影響了醫保經辦機構的發展。長期以來由于人力管理的不善導致人才的缺乏影響了管理的進步。

4.信息化建設不足

隨著社會和科技的進步，信息化時代的到來，各個領域也日漸意識到了信息系統的重要性。但是由于對醫保經辦機構投入不足，并且信息化系統的運營和維護都需要相應的資金投入。醫保整體化信息水平較低，沒有形成全國范圍內的同一系統，雖然在符合醫保政策條件下，在一定范圍內可以實現即時結算，但是并不能完全滿足參保人更高的要求。

三、醫保經辦機構在醫療保險改革中的作用

（一）促進醫療保險的信息化建設

隨著中國社會經濟的飛速發展，越來越多的工作在向著信息化和現代化的方向發展，為優化醫療保險管理結構，實現醫保經辦機構人力資源更加高效運轉，就要提高其信息化程度，這就離不開醫保經辦機構的努力。想要促進醫療保險的改革工作效率，不僅僅要在設備技術上完成建設工作，還需要滲透管理信息化的重要性，提高醫保管理層對醫療保險信息化管理建設的重視。因此，首先應當是醫保管理層看到醫療保險信息化建設對醫保事業發展所帶來的益處，樹立信息化的意識。其次是投入大量的資金，給予信息化建設更多的物質支持。此外，還需要滲透先進的管理理念和管理方法，使得醫保經辦機構的管理層和工作人員轉變傳統的觀念，不斷地適應新的工作方式。只有將信息化建設放在醫保工作的核心位置上，加強醫療保險信息化建設，在工作中充分發揮其效用，才能推動醫療保險的改革進度。

（二）為醫保改革提供優秀的人才隊伍

開展醫保改革離不開管理人才的支撐，要注重引入人力資源管理信息化建設的從業人員，不僅要求從業人員具有較高的管理工作能力，更要具備較高的從業專業素質和專業水平，還需要具備良好的信息應用技術和管理信息服務能力，能夠熟練的操作信息化設備和應用軟件辦理各項業務。醫保經辦機構還需要定期對工作人員開展專業的培訓活動，重視醫療保障法規政策、信息化設備技能的培訓和職業素養的滲透，從其中選拔出高素質的人才建設中堅力量隊伍，為人力資源管理工作的開展提供強有力的保障[5]。

（三）為醫療保險改革提供良好的環境

醫療保險改革需要制定相關的制度來支持信息化管理的建設，為信息化管理建設提供良好的環境。加大對信息化管理建設的資金投入，引入先進的技術和設備，做好各種基礎性工作。同時，還需要規范好信息化管理的工作流程，制定嚴格的管理機制，在信息化管理建設中遇到的一些問題，要及時改進和完善，也可以結合國外的先進經驗來進行創新。

（四）降低醫療保險運行成本

隨著當下市場經濟的飛速發展，我們需要對成本管理工作有更深的了解，受傳統成本管理思維的影響，當下部分單位盲目認為成本管理工作是某一部門的職務，跟其他的部門沒有關系，導致了成本管理工作不協調的問題，嚴重影響了成本管理工作的效率。因此，在本人看來在以后的工作中，要想有高效率的醫療保險改革工作，首先就要改正傳統的成本管理工作意識，提高醫療保險的成本管理意識，在此基礎上建立完善的成本管理與核算系統，將成本管理工作交給專業的部門處理，并真正做到追責到個人，即使出現了成本核算不嚴謹的問題也能通過完善的管理制度加以解決，在單位內部建立起系統的成本管理網絡[6]。

（五）促進相關單位成本核算轉型

在醫療保險發展過程中，由于醫療保險服務涉及的方面比較廣，且復雜多樣，其成本分工精細，各個業務科室部門之間必須緊密聯系，每一項費用收支活動都必須要根據實際情況來確定，有的費用核算是根據醫療服務體系項目來計費的，成本核算的數據如果用手工進行統計的話，那么就會產生數據量大而統計不準確的情況，因此醫療保障部門要不斷的利用知識經濟網絡經濟的計算機技術，使得醫療保險管理更加的自動化和科學化。醫療保險經辦機構還更要加強信息化管理，建設以計算機網絡技術為一體的醫療數字化信息采集系統為醫療保險工作服務，提高信息網絡對成本管理的監督和控制作用。醫療保障部門還要建立起一套功能完善，包含成本核算管理功能的計算機系統，在臨床科室中建立起醫生工作站和護士工作站，使得每一項部門的費用收支情況都能夠與醫保核算管理進行數據的互通，可以進一步的保證成本核算的管理和效率。建立起計算機網絡會計核算系統可以將不同單位的多種資源進行有效整合，創建起新型的醫療保險成本核算體制和制度，改善醫保核算設計方案，減輕相關工作人員的工作量，開展相應技術專業活動，可以建立擴大核算平臺，促進核算精確性。

四、結束語

醫療保險改革進度和未來發展方向直接受到醫保經辦機構的影響，因此未來一定要加強醫保經辦機構的醫療保險經辦服務能力，促進其進一步發展，讓醫保經辦機構為醫療保險的發展貢獻更多力量。