“案例教學法”應用于高職護理《內外科護理學》整合課程教學效果的質性研究

岳慧娟 劉芳娥 崔 艷 劉 瓊 段思柳

護士執業資格考試是護理教學改革的風向標，從2011 年開始，護考出現了重大改革，考試形式由按學科劃分轉變為按系統劃分，要求護理教學對護理專業課程進行課程整合。另外，隨著內鏡和微創等治療手段在臨床的廣泛應用，淡化了內外科學科的界限，要求護士不能把器官當患者，要考慮整體性。高職護生具有在校學習時間短、開設課程多、總學時少、學習任務重的特點，為更好達到護理專業人才培養目標，我院嘗試對內外科護理學進行課程整合，開設高職《內外科護理學》。“案例教學法”是以案例為教學平臺，以啟迪學生的思維，培養其分析和解決問題能力為基本目的的一種教學方法[1]，該方法由哈佛大學法學院前院長克里斯托弗·哥倫布·蘭代爾（Christopher Columbus Langdell）于1870 年提出，傳入我國已有20 余年歷史[2]。《內外科護理學》是護理專業一門重要的臨床課程，不僅內容繁多，而且理論性和實踐性較強，成為眾多學生學習的痛點，而案例教學因可將學習內容設置到復雜的、有意義的教學案例情景中，從而培養學生分析問題、解決問題和自主學習能力，頗受師生歡迎[3]。但是在案例教學開展過程中，常因案例選擇不典型、案例編寫不恰當等問題，嚴重影響授課效果[4]。為此，我院選拔高資歷“雙師型”教師組成臨床護理案例編寫團隊，編寫《臨床護理案例分析》，并將相關案例引入高職護理《內外科護理教學》整合課程，通過選取12 位學生為研究對象，采用焦點團體訪談法了解他們的聽課感受，以期為更好地應用“案例教學法”提供參考，繼而提升課堂教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

使用“同質型抽樣”即選擇一組內部成分比較相似的個案進行研究。被訪對象納入標準為我院在《內外科護理學》整合課程中實施“案例教學法”的18 級護理大專1- 4 班的學生。遵循訪談知情同意的原則，根據期末考試成績劃分三個層次，每個層次便利抽樣選取2 位學生，共計12 名被訪對象，均為女生，年齡19- 21 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用焦點團體訪談法。根據訪談的議題及被訪對象的彼此熟悉度，將訪談小組分為了3 組，每組4 人，承諾在收集到的資料中不涉及受訪者的個人信息，以編碼A1- A12 代替。擬定訪談提綱，提綱以靈活機動為原則，主要圍繞“案例教學法”在《內外科護理學》整合課程中實施情況進行。訪談前聯系訪談對象，介紹研究目的、方法和內容，征得同意后，選定訪談地點，約定訪談時間。訪談過程按焦點團體訪談的要求進行，注意傾聽，不發表個人的觀點和看法，同時注意觀察訪談對象彼此的態度及肢體語言。每次訪談30- 45 分鐘。整個訪談過程現場錄音，并進行紙筆記錄。資料收集至信息飽和為止。

1.2.2 資料分析

將訪談錄音轉錄為文本資料，根據質性研究的分析法對訪談資料進行初步整理、閱讀分析、編碼、建立資料檔案、進行類屬分析，最后形成研究報告。

2 結果

2.1 《內外科護理學》整合課程中實施“案例教學法”的優勢

2.1.1 激發學生學習興趣

課程整合和教學內容的優化，更加符合學生的認知規律和學習需要，案例教學有助于激發學生習興趣。A3“我還是很喜歡案例教學的方式，因為一個客觀的病歷能夠引人所思。”；A4“我喜歡案例教學，因為一開始先用案例導入疾病，讓我們對這個病的病因、臨床表現、輔助檢查等先有一個大致的了解，也能引起我們探究的興趣。”；A8“案例不僅能讓我們有探索的過程，而且能讓我們印象深刻。”

2.1.2 提高課堂學習效果

案例教學加強了理論與實踐的聯系，使學生的臨床思維能力得到系統化培養，提高課堂學習效果。A8“案例教學可以讓我更好的理解，在看完案例后理解這個病就特別容易。”；A3“案例教學比較容易理解，只有課本上的干知識會有些乏味。”；A6“案例教學我覺得對于本章節特別有針對性，也比較專業，可以很好地理解疾病。”；A9“我覺得案例教學有利于加深我們對這個病的記憶，其實我們在學習的時候，注意力最集中的時候就是案例。”；A10“老師選的案例，肯定是具有代表性的，我們也是針對某一個疾病來學的，通過分析病案就會落實到具體的知識點，這樣的話，就做到了很好的對應。”；A11“案例教學比較系統，有理有據，一步步下來的感覺，讓我們對疾病了解得更詳細、清楚、明白，不會覺得混亂。”；A2“案例教學對我上課聽課的效率和記憶知識點都會快很多。”

2.1.3 便于早期接觸臨床

我校因與附屬醫院相距較遠，組織大規模的學生進行臨床見習困難重重，學生一直沒有臨床見習的機會。但在訪談中，多數同學認為案例教學一定程度上彌補了缺乏臨床見習的遺憾。A3“我們本身對很多疾病非常不熟悉，案例教學可以學會如何看病歷，如何寫病歷。”；A5“喜歡案例教學，畢竟以后臨床上見得比較多，用得比較多，多舉一些案例，典型的或者不典型的，以便上臨床時能夠很好應對。”；A6“案例教學挺適合我們現在的狀況，我們還沒有去過醫院根本就不知道病人在醫院真正是什么樣的，有了案例感覺和醫院近了一步。”

2.2 《內外科護理學》整合課程中實施“案例教學法”的不足

2.2.1 案例引入時機

案例教學實施過程中，絕大多數情況是將案例作為新課導入使用，放在理論內容講授前，以便讓學生對疾病有直觀的認識，但未依據病例進行具體項目化情境設計，案例與理論授課相分離的教學模式引發了很多問題，A9“課前的案例分析可以對疾病有一個相對的認識，然后再帶著這些問題去了解疾病，印象會更加深刻。但是案例只是作為一個引子放在課前的話，隨著課程的進行，就淡化了對案例的記憶。”

2.2.2 案例分析深度

案例選擇上，我們希望引用的案例能夠包含整個護理工作領域的任務，以便向學生呈現疾病的方方面面，然而在追求“全而廣”理念指導下，案例會顯得非常復雜和煩瑣，另外對于案例的分析，會有點“淺嘗輒止”，這也引起了一系列問題。A1“在案例分析時，分析得有點淺，有點快，好像有點為看案例而看案例的感覺。”；A6“有些疾病的初期癥狀可能比較類似，應該加深案例分析的深度，明確不同疾病間的區別與聯系。”

2.2.3 案例呈現方式

我們選用的案例全部來自學院自編的《臨床護理案例分析》，為保證案例的完整性與真實呈現，我們對案例進行掃描，課上用圖片形式在PPT 中展示，這種方式一定程度上影響了授課效果。A3“圖片中的案例字太小，看不清楚，特別容易走神。”；A8“不喜歡案例教學，圖片比較淡，字體又比較小，有時候看不見。”；A1“喜歡案例教學，但是案例的字實在太小了，坐在后排很難看清，全憑老師說。”

2.2.4 案例討論評價

為保證案例教學的實施效果，我們提高了過程性考核比例，由原來的40%提高到60%，這有利于改變目前期末考試比例過高導致的學生平時上課案例討論不參與，期末臨時“抱佛腳”的現狀。但由于我們對課堂討論的評分比較模糊，未對評分標準進行量化，加之學生自主學習能力的差異，有時會導致討論無法開展或以聊天打發討論時間。A3“案例分析放在講課前，大家有的人預習了，會對這個案例有自己的看法，如果沒有預習，其實可能會不知道在說什么，這導致我們的案例討論總處于低效狀態，即使僥幸得了高分，而未參與討論的同學卻白白拿到高分，對我們而言反而有失公平”。

3 討論

案例是對患者疾病過程的真實敘述，教師通過案例展示引導學生分析、討論和解決問題。通過案例介紹，能與學生自身日常生活中積累的醫學知識產生聯系，達到熟練掌握知識的目的[5]。我們根據訪談結果，提出一系列改進“案例教學法”的建議，以達到提高授課效果目的。

3.1 聯合多種教學方法

任何一種教學方法，都有其自身的優勢和不足，應聯合多種教學方法。如可將案例教學與小組討論結合，老師拋出案例，設置問題，學生分組討論給出自己的觀點，然后老師再結合同學的情況針對性講解案例。而對一些重難點或抽象的知識點，可以輔助視頻教學，視頻可將疾病所涉及的各種陽性體征、體格檢查過程等內容以聲音、圖像、動畫結合在一起的形式直觀、形象地呈現給學生，既活化了教材，又可使課堂教學的空間直接延伸到臨床第一線。另外，可通過情景模擬，逼真復制患者的病情，進一步提升課堂授課效果，但需注意的是學生必須進行系統培訓，否則可能導致情景模擬處于低效狀態。

3.2 案例貫穿教學始終

案例單純放于課前、課中或課后任何一個位置，都有其局限性，應該讓案例貫穿教學始終。疾病本身是一個動態的過程，隨著病情發展，不同的癥狀和體征會相繼出現，要求學生要能夠及時發現病情變化，并能夠理解治療方案目的并提供針對性護理措施，而這些臨床思維能力的培養需要案例的綜合分析訓練，應對案例進行項目化情景設計，以項目帶任務，讓案例貫穿教學始終，幫助學生辯證地全面地認識疾病和護理，樹立醫學的整體觀和以病人為中心而不是以疾病為中心的護理觀。

3.3 深度解析每個案例

案例教學法其本質是理論與實踐相結合的互動式教學模式。案例教學不僅有利于培訓學生理論聯系實際的能力，而且在分析案例中能真切感受病人的痛苦，從而灌輸人文素質教育的理念。我們為了保持學生上課時對案例的新鮮度，總是上課時才向學生展示案例，短暫的案例接觸，只能讓學生對案例的解讀浮于表面，不能深刻理解案例內涵。今后，應至少課前3 天給出案例，讓學生自主預習課本內容并查閱相關資料，為課上討論留足準備時間，進而加大案例解析的深度。

3.4 把握案例字體大小

PPT 是服務教學的，保證最后一排的學生能夠看清楚屏幕上最小的字，是PPT 教學的最低要求。然而我們在“案例教學法”實施過程中，卻因為翻拍案例，造成字體過小且圖片清晰度不夠等原因影響課堂教學效果。建議，在今后案例教學過程中，應對案例進行重新編排，字體的大小因教室大小、多媒體設備形式等差異而有所不同。另外，應根據教學的實際情況，對案例做適當刪減與修改，突出案例的針對性和啟發性。

3.5 量化案例討論標準

良好的考核制度是保證案例教學順利實施的有力保障。之前的案例討論是以小組為單位進行考核，小組得分即為每位組員的成績，不考慮個人貢獻度，這種考核方式不利于案例教學的長足發展。為提高學生參與案例討論的積極性，今后的案例討論建議在以小組考核的基礎上，根據小組成員數量計算小組滿分，依據評分標準給出小組總成績，組員根據個人貢獻度，組內自行分配成績。

綜上所述，將案例教學法應用于高職護理《內外科護理學》整合課程教學，總體深受學生喜愛，但在案例呈現、案例分析、課堂設計等方面仍需改進。