人的因素對飛行訓練安全的影響

楊 暢

1 通航安全狀況概述

由于通用飛機性能、業務性質等限制，通用航空出現事故的頻率要遠高于運輸航空，2017-2019年通用航空事故：36起。其中有25起主要由人為因素導致（飛行機組、機務、管理），占比69.4%。（以上數據均由“中國民用航空安全信息系統”查詢得到）從上述數據可以看出，在通用航空事故中，飛行機組是一個主要原因。因此，從20世紀80年代以來人們對于人為因素對航空安全的影響愈發重視，進行了大量深入的研究，總結出了一系列預防性措施，并提出了一系列關于人為因素的理論，其中具有代表性的理論有墨菲定律、海恩法則和事故鏈致因理論。而本文將重點敘述并深入探究人為因素對飛行訓練安全的影響。

在這25起人為因素導致的通用航空飛行事故中，其中在飛行訓練中人為原因導致的事故有11起，占比44%。飛行訓練中由于學員的操作不熟練、心理素質不過硬、對手冊的把握不到位等多種因素疊加，使得飛行訓練成為通航飛行事故的“重災區”。

2 人為因素的系統分析

如何改變這一現狀呢，首先我們需要從人為因素的定義和分類進行切入分析。

人為因素指從“人-機-環境”的系統觀點中，研究人在其中的影響和作用。“人為”是相對“自然”而產生的，當今世界，既有自然的世界，更有人為的世界，因為在我們周圍，幾乎每樣東西都刻有人為的痕跡。用系統方法分析安全生產問題，必須從“人-機-環境”三要素下手，其中“人”就是指影響安全生產的人為因素。為介紹人為因素的幾個常用分析模型，下面利用模型對實例中人的因素進行分析：

（1）SR20飛機執行學生機長訓練任務。15:13，該機在著陸過程中，飛機上飄至2-3米，機組復飛時機較晚，油門還沒加滿，飛機已經落地，機組感覺落地較重。經機務檢查，發現該機左輪外胎內側有一處約2 cm裂紋和周向斷續擦傷痕；左剎車組件排氣活門嘴有輕度磨損痕跡；該機右輪外胎內側胎緣有擦傷。

利用SHEL模型分析，可將人作為模型的中心，與硬件、軟件、環境和人進行有機的配合。此次不安全事件中。

人與軟件：機組學生雖能表述著陸偏差處置的知識，但對著陸偏差處置知識理解不深，掌握不扎實。機組學生低空著陸偏差處置能力不足，多處于被動等待飛機下沉，不能及時發現和制止飛機上飄。

人與環境：當日機場風向風速不定，08號跑道可能存在著的局部小的切邊，既增加了飛機著陸發生偏差的概率，又同時也增加了學生處置著陸偏差的難度。

人與人：指揮員對飛機偏差發展缺乏預見性，技術提示和指揮不足。

（2）DA42NG實施本場夜航帶飛訓練。20:07，該機地面開車。20:26，該機起飛。執行完起飛后項目，當該機爬升至高度1800英尺時，機組發現PFD有“DOOR OPEN”警告，機組隨即檢查前后艙門關閉情況，發現后艙門未關閉鎖好。20:28，該機繼續爬升并向管制員報告飛217空域，管制員指揮該機沿一邊上高度2100米。20:29，高度3700英尺，距本場3.5海里左右，該機后艙門脫落。機組立即報告塔臺，申請加起落，隨后操縱飛機安全著陸，人機安全。

通過對事件后續的追蹤，利用瑞士奶酪模型分析：

日常的管理（組織影響）：對教員的培訓，包括飛行作風、新機型理論、駕駛艙資源管理、應急處置；該機組于當晚20點開始進行飛行前準備，此時距離結束當天計劃訓練飛行任務僅剩1小時，飛行時間短，存在一定的運行時間壓力。

不安全行為的監督：領導干部、安監人員是否深入一線，詳細了解運行中存在的風險，制定有效措施及時防控；業務職能機關加強對運行單位的監督檢查和業務指導，加強規章制度的檢查落實；一線人員的飛行作風監督檢查是否落實到位。

不安全行為的前兆：精力分配不當，“DOOR OPEN”文字警告未引起機組重視；當前后艙門均未鎖閉的情況下通電開車，接通電子設備電門后，僅在PFD上有“DOOR OPEN”文字警告顯示，不能觸發音頻警告。（機型設計缺陷）

不安全行為：左座學員負責關閉后艙門，但沒有對艙門關閉鎖上進行確認；右座教員未按DA42NG飛機飛行手冊繞機檢查標準對后艙門情況進行目視檢查；未嚴格落實檢查單和雙人制程序。

利用多種分析模型，對不安全事件/事故進行綜合分析，得出客觀的結論，促使通航作業人員進行管理上的改進，有利于持續提升飛行訓練乃至通航安全水平。但是對個例的分析始終有局部性、典型性的特點，如果要深入的進行趨勢分析，還需利用對往年事件的分類歸納，通過不同角度、不同方法，體現出人為因素對飛行訓練安全的重要影響。

3 飛行訓練中緩解人為因素對安全影響的方法

如何對此類事件進行有效的管控和防范，如何把人為因素對飛行訓練安全的影響降至最低，成為當下最緊迫的任務。人可以通過各種學習溝通，吸取他人的經驗教訓來進行總結，從而防范進而減少失誤的發生，本文提出了幾種方法來緩解飛行訓練中存在的人為差錯的問題。

3.1 加強對人員培訓工作的重視程度

由于人的經驗、工作經歷的長短以及人的生理條件的不同可能造成的失誤大小也不同，通過規范的培訓幫助員工樹立正確的危險意識，進一步警示和強化規范的工作對自身以及單位安全的重要性，讓員工可以時刻注意自己執行沒有確認的或者是一個不經意的疏忽都有可能導致人為性錯誤的出現。在頒布新法規、新程序后，第一時間組織相關人員進行規范化培訓，避免出現新規頒布后仍執行舊規定的事件出現。

3.2 提升飛行人員的應激管理水平

由于應激源的不可控與不可預測，致使飛行人員無法避免心理應激的問題。有效進行應激管理，是降低應激狀態造成不良影響的最好方法。應激管理的方法也是多種多樣的，比如自我調節、消除應激源、遠離應激源、接受社會支持等方法。具體的調節方法包括：

（1）充分監控自身的心理狀態，在自己感受到緊張時通過深呼吸等方式調整生理狀態，以便使自己恢復平靜。這樣有助于飛行員降低當前的負荷過載，保持良好的后續經歷以及準確識別應激反應。

（2）提升自己的應激情景意識。如果飛行員預料到某個情景會增加工作負荷和與之相應的應激，可在應激發生前有計劃地做一次心理放松。

（3）如在進近過程中，遇上起落架故障等問題，飛行員應考慮處理這一故障所需時間，若時間緊迫，強行處理故障會使自己處于壓力或應激之中。因此，在這種情況下應中斷進場程序并復飛，加入等待航線，這樣，飛行員就可獲得較長時間去處理故障，時間壓力也會隨之減輕。

3.3 創造良好的工作條件和工作環境

實際運行中，一線人員面臨著較大的工作壓力和惡劣的工作環境，這些因素會導致一線人員在工作中出現心態的變化，滋生煩躁、厭倦等情緒，嚴重影響運行安全，極易導致人為原因的不安全事件發生。因此，為一線人員創造良好的工作條件和工作環境就變得尤為重要，可以讓他們在一個相對愉悅、輕松的工作氛圍，幫助其減輕工作壓力，確保他們可以帶著輕松的心情參與工作。