健康管理在醫療保險運營中有效運作的探討

劉微 曹娟 葛燕

中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司

引言：隨著經濟社會發展，人們對自身健康重視程度與日俱增，健康服務業蓬勃發展。隨之而來的健康和醫療費用的增加，也讓人們將目光轉向保險行業，希望發揮保險抵御風險的作用，保障家庭財產的平穩。健康服務業主要包括醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關服務，在這樣的大趨勢下，健康管理與保險公司產品運作就產生了密不可分的關聯。

一、健康管理的定義

健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行檢測、分析、評估和干預的全面管理的過程。健康管理的內容一般由三個模塊構成：健康檢測（前提與基礎）、健康評估（根本保證）和健康干預（最終目標）。首先，收集個人一般情況、目前健康狀況和疾病家族史、生活習慣、歷年體檢結果等健康信息建立個人健康檔案；其次，根據所收集的個人健康信息進行可能患病的危險系數評估；最后，在健康信息評估的基礎上采取行動給予健康干預，達到改善健康的終極目標。

二、健康管理對保險公司的重要性

保險公司通過健康管理可以有效預防和控制疾病的發生與發展，最大限度減少重大疾病的發生和降低醫療費用的支出，從而降低出險概率和減輕保險公司的賠付負擔，這樣控制了醫療費用，實現了風險管控，進而為保險公司的高效運營助力。同時，健康管理服務作為保險產品的增值服務板塊，可以起到促進銷售、推動保險業務發展的作用。

三、保險公司健康管理的實際運用與現狀

（一）健康管理是核保核賠階段進行風險選擇的重要手段

健康管理在核保核賠階段的運用，是壽險公司產品運作的關鍵環節。保險公司主要通過條款設計（比如設置等待期、免賠額、自付比例、給付限額）和加強核保和理賠環節，嚴控被保險人的逆選擇風險與道德風險，從而達到醫療費控的目的。鑒于每位客戶的健康狀況與投保動機都不同，導致逆選擇的風險一直無法避免，因此，醫務核保起了至關重要的作用。在產品投保階段，通過收集客戶的體檢資料、病史和家庭史、生活習慣等信息，判斷未來健康損害的可能性與程度，結合其他工作、財務狀況等資料，進行風險評估，對每位準被保險人給出合理公平的承保條件。當客戶出險理賠，即履行保險合同責任后，根據客戶的健康情況評估相關產品是否續保以及附加條件；在理賠后加保的過程中，已出險的理賠信息將歸入被保險人健康檔案，在新保單的核保過程中發揮作用。

（二）健康管理是保險產品的增值服務

核保核賠階段，保險公司參考客戶性別、年齡、職業、既往病史等情況制定合理的健康體檢套餐，保證體檢具有針對性。通過體檢資料完善、體檢報告終審及統計分析、疾病風險評估，制定個性化的健康干預方案、健康教育內容，達到未病先防、事前干預、防治和減少疾病發生，全面促進健康的提高，促進客戶與保險公司實現雙贏。

高端客戶是行業重點發展和激烈爭奪的對象，提升高端客戶的服務價值，挖掘并維護好保險公司的高端客戶，實現可持續發展。在高端客戶的保險服務中，健康管理理念貫穿售前、售中、售后全階段：售前階段向客戶傳達保險醫學知識，使客戶對醫學條款的內涵理解準確，展現保險公司專業品質，從而促進客戶主動健康告知；售中階段開展健康體檢和醫學資料收集，讓客戶準確了解自己的健康狀況，量身定制保險計劃；售后階段定期提供體檢服務，以體檢為核心，提出健康評估建議，定制個性化的健康服務，滿足客戶對健康日益重視的需求。全流程的高端客戶差異化健康管理措施，在滿足客戶健康和保障需求的同時，也更好地提升了保險公司自身的經濟效益。

四、保險產品運營中健康管理的難點與創新

（一）健康信息的完善有賴于大環境的改變

客戶健康信息系統的完善是健康管理的基石，它將改善投保人、被保險人和醫院三方之間的信息不對稱現狀。

在新一輪醫改政策和“大健康”理念下，我國多元的健康管理服務業發展格局正在形成。隨著國家“互聯網+醫療”的推進，以及保險公司與健康產業各機構的深入合作，保險公司所獲取的健康信息將日臻完善。

（二）改變健康保險運行模式，分步驟地推行管理型醫療

目前，國內大多數健康保險都采用事后付費的方式，這在一定程度上助長了醫務人員過度提供醫療服務的行為。保險公司在大健康趨勢的推動下，將吸收更多的保險客戶，在與相關醫療機構合作談判中占據主導權，將付費方式更改為預付制方式，從而有效控制醫務人員的道德風險。

管理型醫療的健康管理模式，它不僅提供醫療服務，同時還納入了相關經費管理的醫療模式，特點是保險公司可直接參與管理醫療服務機構。保險公司通過與醫療機構之間合作，建立起利益共享、風險共擔機制的醫療管理體系，今后將出現保險公司以自建醫院或以股權方式控股醫院，最終實現管理型醫療。

總結：防于未然，避免損失，保險公司引入健康管理服務可使得參加保險的人群能夠得到健康管理，防治未病，防治小病減少保險賠付額度；參加保險的人又得到健康指導，提高保健效率，達到提高個人生命質量的目的；將保險公司與健康管理有效整合乃是共贏之舉，成為健康保險發展的方向。