扁桃體單極電刀切除術與剝離術的自身對照研究

付亞峰，謝先榮，劉偉清，肖勝兵 （廣東省中山市小欖人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山 528415）

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉頭頸外科常見、多發疾病，扁桃體切除是根本治療方法。傳統手術方法有扁桃體剝離術和扁桃體擠切術，統稱為扁桃體冷切法。隨著科學技術的發展，越來越多的能量器械用于扁桃體切除，統稱為扁桃體熱切法，如單極電刀、雙極電刀、超聲刀及等離子電刀等。關于能量器械切除扁桃體術與扁桃體剝離術優缺點的臨床比較研究，國內外報道較多，但結果、結論不一致，還存在爭議。為此，筆者對我科收治的62例需行雙側扁桃體切除術的患者采用前瞻、隨機、自身對照原則，對每位患者隨機選擇一側行扁桃體單極電刀切除術，對側則行扁桃體剝離術，旨為比較這兩種術式的優缺點。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2015年3月1日至2018年12月31日我科收治的需要行扁桃體切除術的患者共62例，年齡5～55歲，中位年齡25歲，男35例，女27例。手術適應證：慢性扁桃體炎，扁桃體肥大，且無手術禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 均采用全身麻醉，術前投幣法進行隨機分組，字面朝上時右側扁桃體入實驗組，花面朝上時左側扁桃體入實驗組，對側入對照組。

實驗組：電凝模式下(功率20 W)用單極電刀沿腭舌弓游離緣外側2 mm，自舌根向上切開黏膜至扁桃體上極時，轉向腭咽弓，切開腭咽弓黏膜，用扁桃體抓鉗抓起扁桃體上極組織，暴露扁桃體上極被膜，電刀頭貼近被膜切除扁桃體至其下極，將扁桃體完整切除，盡量壁免損傷咽縮肌，術中如有出血點，給予電凝止血，碰到較劇烈出血時，給予縫扎止血。

對照組：用鐮狀刀切開腭舌弓、腭咽弓黏膜，分離出扁桃體上極，用扁桃體剝離子沿被膜剝離扁桃體至其下極(遇到粘連緊密帶，難以剝離時可用剪刀銳性分離)，再用圈套器切除扁桃體，棉球壓迫扁桃體窩止血，對壓迫無效的出血點行縫扎止血。

兩組患者術后靜脈給予維生素C。為了準確評估疼痛程度，盡量不給予止痛藥。疼痛程度評分為9～10 分或難以忍受或影響睡眠者，給予顱痛定100 mg 肌注；術后第1天黏膜明顯水腫者，可給予地塞米松。圍手術期不采取預防性應用抗生素，術后如出現扁桃體創面感染癥狀，如白膜增厚，發黃且污穢，伴咽痛逐漸加重、發熱等癥狀時，創面咽拭子細菌培養，同時給予頭孢一代或二代抗感染治療。術后第1天冷流質飲食，術后第2天起半流質飲食，待白膜完全脫落后改為普通飲食。

1.2.2 觀察指標 (1)術中出血量與手術時間。術中出血量評估：用醫用棉球吸血，血液浸透一枚棉球記作1 mL出血量；出血量較多時用吸引器吸血，并將吸引血量計入總出血量。手術時間：從黏膜切開開始計時，止血完畢停止。(2)術后咽痛評估。采用視覺模擬法評估疼痛程度，具體方法：使用一條長約10 cm的游動標尺，一端為“0”分，另一端“10”分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，使用時將無刻度的一面朝向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的位置，依據位置刻度記錄分值。從術后第1天起，連續評估7 d。(3)術后原發性出血、繼發性出血、術后白膜脫落時間。術后24 h內發生的創面出血為原發性出血，術后24 h以后創面出血為繼發性出血，術后創面白膜脫落時間為完全脫落天數。

1.3 統計學處理

采用SPSS20.0軟件，計量資料的比較采用t檢驗；單向有序資料的比較采用秩和檢驗；四格表資料的比較采用Fisher確切概率檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量及手術時間

實驗組、對照組的術中出血量分別為(1.8±0.8)、(14.4±2.4) mL，手術時間分別為(4.7±1.4)、(11.1±2.3) min，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.2 術后疼痛程度評分

實驗組、對照組第1～7天疼痛評分數據為非正態分布(檢驗水準為P<0.01)，采用中位數表示。術后第1、2天，實驗組患者的術后咽痛評分低于對照組(P<0.01)，術后第3天，兩組評分差異無統計學意義；術后第4、5天，實驗組的疼痛評分高于對照組(P<0.01)，術后第6、7天，兩組間疼痛評分差異無統計學意義。見表1。

2.3 術后原發性出血、繼發性出血、白膜脫落時間

實驗組有2例術后出現原發性出血、1例繼發性出血；對照組有1例出現原發性出血，無繼發性出血病例，兩組術后原發性出血、繼發性出血的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后創面白膜完全脫落時間為非正態分布(檢驗水準為P<0.01)，實驗組創面白膜較厚，完全脫落時間中位數為14 d，對照組創面白膜薄而均勻，完全脫落時間中位數為6 d，經秩和檢驗兩組間的差異有統計學意義(Z=-9.74，P=0.001)。

表1 術后第1～7天疼痛評分結果比較 (分)

3 討論

扁桃體切除是治療慢性扁桃體炎、反復發作的扁桃體周膿腫等疾病的最有效手段。術中發生出血，患者處于全麻狀態，術者可從容止血，如術后發生出血，有時止血特別困難。術后原發性出血，創面炎癥反應輕，不論是電凝還是縫扎止血，都比較容易；術后繼發性出血多發生在白膜脫落期，由于局部炎癥明顯、組織松脆，不論是電凝還是縫扎止血，都比較困難，出血嚴重時可危及生命。術后疼痛是影響患者進食和情緒的主要因素，經常作為臨床重要觀察指標。因此，尋求微創、操作更簡便、更好減少術后出血、術后疼痛、縮短手術時間等已成為扁桃體切除術的主要原則。隨著科學技術的進步，近20年來越來越多的能量器械被用于扁桃體切除術。周永等[1]研究報道扁桃體剝離法、擠切法在發達國家退出歷史舞臺，扁桃體熱切法已成為國際主流，而在國內扁桃體冷切法仍高于熱切法。

從目前的文獻報道看，相對于扁桃體剝離術而言，采用能量器械切除扁桃體可有效縮短手術時間、減少術中出血量，但在術后疼痛程度、術后原發性出血、繼續發性出血、白膜脫落時間等方面結果不盡一致，且受患者年齡、手術方式、超前鎮痛、物理鎮痛、患者術前焦慮水平及術者手術熟練程度等諸多因素影響[2-8]。本研究采用隨機、自身對照法，從手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、原發性出血、繼發性出血及術后白膜脫落時間6個方面進行比較分析，以明確扁桃體單極電刀切除術與剝離術的優缺點。本研究結果顯示，與扁桃體剝離術相比較，單極電刀切除扁桃體有術中出血量少、手術時間短的優勢，與目前的文獻報道相一致，所節約手術時間最多不超過1 h，減少出血量約30～50 mL。然而一個合格的術者常規行雙側扁桃體剝離術時，出血也極少超過100 mL。不可否認手術時間短、出量血少對患者有一定的受益，但這種受益對患者究竟有多大的臨床意義？值得思考。

術后疼痛是患者最在意的醫療感觀體驗，在各種文獻中經常作為重要的臨床觀察指標。本研究發現實驗組患者術后創面疼痛程度較輕，但持續時間長，術后第6、7天仍有部分患者感覺到疼痛；對照組術后第1、2天疼痛較重，但減輕較快，持續時間短，術后第5天以后疼痛消失。我們認為這種現象的原因有以下幾點：扁桃體剝離主要是個鈍性分離過程中，存在持續機械牽拉刺激，是引起術后疼痛最重要的原因；其次，出血點縫扎對咽縮肌有一定的損傷，且患者術后進食時吞咽動作加重了機械牽拉刺激；咽部感覺神經末稍多為內臟神經，其對機械牽拉刺激更敏感。實驗組手術過程中機械牽拉作用輕微，極少縫扎，故術后第1、2天疼痛較輕；但手術創面本質上是熱灼傷，局部炎癥明顯且持續時間長，對咽縮肌及末稍神經刺激強度低但持續時間長，故患者術后疼痛持續時間延長。本組的術后疼痛評分結果與敖敏的報道相一致[2]。

本研究中，實驗組發生原發性出血2例，繼發性出血1例(發生于術后第12天)，經冰鹽水及雙氧水交替含漱處理后出血止。本實驗組只發生1例繼發性出血病例，并沒有觀察到所張慶翔[8]報道的電刀切除術后繼發性出血率高的現象。扁桃體體剝離術后原發性出血多，主要是因為術中止血不徹底、扁桃體殘留引起。扁桃體電刀切除術后原發出血可能與術中電凝止血能量過高、術后焦痂過早脫落有關。我們注意到術中電凝止血時，電凝至組織發白、最多黃白色時止血效果最佳，對創面滲血則可采用噴灑模式止血。

術后扁桃體窩白膜完全脫落是創面愈合、恢復普通飲食、繼發性出血風險消除的唯一標志。單極電刀利用高頻電流流經人體時產生的熱效應實現切割組織、凝固封閉血管的作用，同時不可避免對周圍組織形成熱損傷，即燙傷創面，其特點是滲出明顯，表現為創面白膜出現早、白膜厚且范圍廣、脫落慢及易感染等。正如本研究觀察到，電刀切除一側術后第1天扁桃體窩內即可見白膜厚且廣泛，術后第2天白膜進一步增厚，且布滿創面，腭舌弓創緣均有白膜形成(和對側創面白膜形成明顯對比)，白膜完全脫落時間明顯長于剝離術者。

通過隨機、自身對照研究，我們發現單極電刀扁桃體切除的優點是術中出血少、手術時間短，缺點是術后疼痛持續時間長、創面愈合慢，故我們認為單極電刀切除扁桃體在整體上并不優于傳統剝離術，從臨床安全角度考慮，我們更傾向于選擇扁桃體剝離術。