替硝唑聯合米諾環素治療慢性根尖周炎伴2型糖尿病的臨床觀察

黃燕平，梁金宇，劉素玲，黃仁周 （廣東省廉江市人民醫院口腔科，廣東廉江 524400）

隨著老齡化進程的加速和人們生活方式的改變，慢性根尖周炎(CPP)伴2型糖尿病(T2DM)患者日益增多，而且年輕化趨勢明顯[1]。CPP是由于厭氧菌等病原微生物長期作用而導致根尖周圍組織發生的炎性反應，而T2DM患者的機體免疫功能下降，其感染更嚴重，炎性程度更高，治療難度更大[1-2]。CPP伴T2DM的感染源在根管內最為常見，因此治療根管內感染是關鍵。CPP伴T2DM患者的感染，需結合抗菌藥物才能徹底控制根管內的感染[3]。本課題組采用米諾環素軟膏聯合替硝唑口腔貼片治療CPP伴T2DM取得良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017年4月至2019年9月在我院口腔科治療的CPP伴T2DM患者80例為研究對象。納入標準：(1)X線片確定為CPP；(2)患者糖尿病診斷明確；(3)初治患者；(4)治療前1 周無抗菌藥物使用史；(5)存在牙周袋和牙齒松動；(6)所有入組研究對象均簽署知情同意書。排除標準：(1)惡性腫瘤者；(2)患牙根管嚴重鈣化狹窄。采用隨機法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組和對照組的年齡分別為(56.4±3.5)、(57.4±3.8)歲，空腹血糖分別為(5.8±0.9)、(5.7±1.1) mmol/L。兩組一般情況差異沒有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

兩組在治療期間均監控血糖，如血糖出現異常則請內分泌科會診，并按內分泌給出的治療方案給予控制血糖。兩組均予開髓、修整髓腔和根管口等常規處理，清理髓腔和根管采用5.25%次氯酸鈉。根管預備采用不銹鋼K銼和ProTaper 鎳鈦根管銼，根管蕩洗采用超聲，干燥根管采用吸潮尖。對照組采用氫氧化鈣加入適量甘油調成黏稠糊劑填入根管內進行根管消毒，暫時封閉根管采用氧化鋅丁香油粘固粉，并給予替硝唑口腔貼片(北京聚協昌藥業有限公司，國藥準字H20090208)1片敷于患牙頰側正中牙齦表面，2次/d。療程為14 d。觀察組采用向髓腔中推注鹽酸米諾環素軟膏(日本Sunstar INC，國藥準字H20150106)進行根管消毒。暫時封閉根管和替硝唑口腔貼片的使用均與對照組相同。兩組均在封藥14 d后復診，復診時根據患者的病情確定是否重新封藥等。

1.3 評價標準

復診時，評價兩組的療效。檢測兩組菌斑指數(PLI)、牙齦指數(GI)、牙周袋深度(PPD)、牙齒松動指數(MD)。采用酶聯免疫吸附法檢測患者齦溝液中的炎癥因子包括白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)水平。在患牙和對側同名牙唇舌側近遠中軸角處，把濾紙條沿牙面插入齦溝后放置30 s取齦溝液。統計兩組不良反應。療效評判標準：患牙無咬合痛、自覺疼痛和叩痛，根管干燥無滲液，根尖區黏膜無紅腫和瘺口為顯效；患牙癥狀明顯減輕，僅有輕微叩痛，根管滲液明顯減少，根尖區黏膜略紅腫或有瘺道為有效；患牙癥狀無減輕甚至加重，有叩痛和自發痛、根尖區黏膜有瘺道或紅腫明顯，根管滲液無變化甚至增多為無效[4]。炎癥因子檢測工作由上海酶聯生物科技有限公司完成。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料和等級分類資料以頻數和百分比表示，采用秩和檢驗或Yates卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組療效明顯優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較

兩組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均低于治療前，且以觀察組更為顯著(P<0.01)，見表3。

2.3 兩組炎癥因子比較本

封藥14 d后兩組患者的IL-1和IL-6水平均明顯低于治療前(P<0.01)，以觀察組下降更為顯著(P<0.01)，見表4。

2.4 兩組不良反應比較

觀察組低血壓和頭痛發生率分別為5.0%(2例)和2.5%(1例)，不良反應總發生率為7.5%。對照組低血壓和頭痛發生率均為2.5%(1例)，不良反應總發生率為5.0%。兩組不良反應總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較 (±s，n=40)

表3 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較 (±s，n=40)

與對照組治療后比較：aP<0.01；與治療前比較：bP<0.01

組別PLI GI PPD/mm MD/mm封藥14 d后 封藥14 d后治療前3.2±0.8 3.1±0.9封藥14 d后封藥14 d后觀察組對照組1.3±0.6ab1.5±0.8ab4.1±1.0ab1.2±0.6ab2.4±0.7b治療前3.7±1.0 3.4±1.22.7±0.9b治療前6.4±1.1 6.0±0.95.2±0.8b治療前3.8±0.8 3.6±0.71.8±0.8b

表4 兩組炎癥因子比較 (±s，n=40)

表4 兩組炎癥因子比較 (±s，n=40)

與對照組治療后比較：P<0.01；與治療前比較： P<0.01

IL-1β/(μg·L) -1IL-6/(μg·L)-1組別觀察組對照組治療前42.3±4.2 41.8±3.9封藥14 d后 封藥14 d后12.4±3.3ab1.2±0.5ab19.7±3.0b治療前2.8±0.4 2.9±0.51.8±0.6b

3 討論

CPP伴T2DM患者的抗感染能力一般較差，根尖周的感染程度嚴重，CPP進展也較快[5]。目前，根管治療是CPP伴T2DM最有效的手段，而在根管治療中，徹底的根管消毒可殺滅根管內殘余的病原體，進而保證根管治療的效果[6]。兩組的無效率均不超過10.0%，提示兩種治療方案均對CPP伴T2DM有效，分析原因可能是CPP是以厭氧菌感染為主，替硝唑可通過破壞DNA 鏈等方式作用于厭氧菌和口腔原蟲，具有極強殺菌作用；同時替硝唑還具有抑制患者牙齦出血，改善牙齦腫脹程度，減緩牙周袋對牙齒破壞，促進新生肉芽組織生長等作用[7-8]。鹽酸米諾環素是一種組織穿透力和脂溶性均較強的廣譜、作用持久的局部緩釋劑，可通過干擾細菌蛋白質合成和抑制膠原酶活性而對CPP常見病原菌(例如中間普氏菌、牙齦卟啉單胞菌等)發揮滅菌作用和促進牙周組織再生及修復[9]。氫氧化鈣也具有殺滅或抑制根管內病原菌的作用，并可有效促進類骨質組織、牙槽骨和類牙本質組織的生長[4]。因此無論是替硝唑聯合鹽酸米諾環素，還是替硝唑聯合氫氧化鈣均具有一定療效。觀察組的療效明顯好于對照組，可能與鹽酸米諾環素軟膏根管內輕壓給藥后可深入側支根管、牙本質小管和根尖分歧，并通過根尖孔向周圍組織釋放，有極強的滅菌作用有關[10]，而氫氧化鈣雖然有抗菌作用，但抗菌能力相對較低，而且對深入牙本質小管深部的病原菌沒有殺傷作用，因此抗菌能力比較差，進而影響療效[11]。

觀察組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均明顯低于對照組，這可能與鹽酸米諾環素對牙齦下的菌斑有較強的殺滅作用，同時也可防止牙槽骨對膠原酶的吸收，從而促進間充質干細胞的遷徙、增殖以及細胞外基質的附著，并釋放生長因子和黏附因子，進而使牙周組織內的韌帶細胞向成骨細胞轉化，促進牙周新附著組織形成有關[12-13]，其他地區也有類似的報道[8]。兩組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均明顯低于治療前，這與兩組的治療方案均有一定療效，從而顯著減少CPP伴T2DM患者的牙齦指數、牙松動度和牙槽骨吸收等有關。

炎癥因子可導致牙周軟組織損傷和牙槽骨吸收等，CPP伴T2DM的病情進展與炎癥介質濃度密切相關[11]。兩組患者封藥14 d后的IL-1和IL-6水平均明顯低于治療前，提示治療后兩組患者的炎癥反應均顯著下降，這可能與替硝唑、米諾環素、氫氧化鈣均可清除根管內的病原體，進而減輕炎癥反應和減少炎癥因子的釋放有關[14-15]。觀察組封藥14 d后的IL-1和IL-6水平均明顯低于對照組，提示替硝唑聯合米諾環素可減少CPP伴T2DM患者炎性因子濃度，這可能與鹽酸米諾環素可影響白細胞介素的表達和可阻斷多細胞因子之間的協同作用，從而調節CPP伴T2DM患者的免疫功能，進而顯著減少IL-1和IL-6的釋放有關，而氫氧化鈣則無上述功能[10]。

綜上所述，替硝唑聯合米諾環素治療CPP伴T2DM可提高療效，降低PLI、GI、PPD、MD和炎癥反應程度。