術前鼻內噴霧右美托咪定對腹腔鏡手術患兒鎮靜和應激反應的影響

郭迎霞，袁愛武，趙 陽，張良清 （.廣東省深圳市龍崗區婦幼保健醫院麻醉科，廣東深圳587；.廣東醫科大學附屬醫院麻醉科，廣東湛江 5403）

右美托咪定是一種高效、高選擇性腎上腺素α2受體激動劑，是一種新型的鎮靜鎮痛藥物[1-2]。隨著人性化麻醉的興起，術前無創性給藥方式逐漸取代創傷性給藥方式，鼻腔給藥直接經鼻黏膜吸收，不通過肝臟的首過效應，起效快、患者依從性更好[3]。本研究分析了術前采用經鼻噴霧右美托咪定對腹腔鏡手術患兒的鎮靜、減輕應激反應及術后拔管時間和麻醉恢復的影響，為臨床術前用藥提供依據。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取本院2018年3-12月擇期行腹腔鏡下腹股溝斜疝修補術患兒40例，年齡2～4歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。術前均經醫院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)身體質量指數(BMI)>30 kg/m2和體質量少于10 kg；(2)有嚴重的器官功能障礙；(3)患有心動過緩和房室傳導阻滯；(4)對咪唑安定或右美托咪定過敏；(5)有嚴重的鼻內疾患。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組20例。兩組患兒的年齡、體質量與ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒入室常規監護，先由一位麻醉醫師(操作者)給藥：麻醉誘導前30 min，對照組給予肌注咪唑安定(宜昌人福藥業，0.5 mL: 5 mg)0.08 mg/kg；試驗組給予鼻內噴霧右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，1 mL: 100 μg) 1.0 μg/kg，將右美托咪定100 mg/L+1 mL生理鹽水配制成50 mg/L溶液，吸入皮試注射器中接上鼻黏膜自動噴霧裝置，由家長代為分別噴霧患兒左右兩側鼻孔，如體質量偏大者可不稀釋直接噴霧。

1.2.2 觀察指標與評定標準 另一位麻醉師觀察患兒給藥前(T0)、給藥后15 min(T1)、30 min(T2)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻次(RR)和血氧飽合度(SpO2)，在給藥后30min建立外周淺靜脈穿刺。依據德國Funk的評分標準[4]，評定患兒抗焦慮和鎮靜的得分情況。記錄術后氣管拔管時間和麻醉恢復時間。分別于給藥前、給藥后30 min在足背采靜脈血2 mL，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖(BS)濃度，采用放射免疫法測定血清皮質醇(Cs)水平(試劑藥盒由上海藍基生物技術研究所提供)。

1.3 統計學處理

采用 SPSS15.0統計軟件分析數據；計量資料以±s表示，組間比較用獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Funk鎮靜抗焦慮得分、術后拔管時間和麻醉恢復時間

試驗組患兒Funk鎮靜抗焦慮得分高于對照組，氣管拔管時間和麻醉恢復時間明顯短于對照組(P<0.05或0.01)，見表2。

2.2 給藥前后患兒呼吸和血流動力學的變化

兩組患兒給藥前MAP、HR、RR、SpO2差異均無統計學意義(P>0.05)。給藥后15 min，試驗組患兒HR較同期對照組慢(P<0.05)。給藥后30 min，試驗組患兒MAP低于同期對照組，HR慢于同期對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 Cs和BS水平

兩組患兒用藥前血清Cs和BS水平差異無統計學意義(P>0.05)。給藥后30 min，試驗組患兒血清Cs和BS水平較給藥前及同期對照組低(P<0.01)，見表4。

3 討論

臨床上小兒術前用藥常采用肌注或口服咪達唑侖，但咪達唑侖并不是一種很理想的術前用藥。一方面由于它本身的物理性質，不良的口感，強烈的黏膜刺激作用和呼吸抑制作用給咪達唑侖口服和鼻內用藥方式帶來局限性[5]；另一方面，小兒對肌注的疼痛和恐懼常引起小兒哭鬧和增強應激反應，導致分泌物增加和麻醉誘導困難，術后拔管延遲。因此，探尋更為理想的小兒術前給藥途徑是目前關注的問題。

表2 兩組患兒Funk鎮靜抗焦慮得分比較 (±s，n=20)

表2 兩組患兒Funk鎮靜抗焦慮得分比較 (±s，n=20)

與對照組比較：aP<0.05，bP<0.01

組別試驗組對照組Funk鎮靜抗焦慮得分 拔管時間/min 麻醉恢復時間/min 11.70±1.53 7.80±1.28b8.21±3.16 10.42±3.27a11.18±3.25 15.45±4.03 b

表3 兩組患兒給藥前后呼吸和血流動力學的變化 (±s，n=20)

表3 兩組患兒給藥前后呼吸和血流動力學的變化 (±s，n=20)

時點給藥前分組試驗組對照組P值給藥后15 min 試驗組對照組P值給藥后30 min 試驗組對照組P值MAP/mmHg 54.7±5.8 56.4±6.2>0.05 54.6±5.4 57.6±6.0>0.05 53.6±5.7 58.3±5.7<0.05 HR/(次/min)113.4±16.1 110.2±14.3>0.05 95.3±14.1 112.8±16.9<0.05 101.1±13.8 116.7±15.4<0.05 RR/(次/min)23.1±3.6 22.7±3.4>0.05 22.9±3.3 22.6±3.1>0.05 23.0±3.8 22.9±4.1>0.05 SpO2/%97.8±1.6 97.7±1.5>0.05 96.9±1.1 96.6±1.4>0.05 97.2±1.3 97.1±1.6>0.05

表4 兩組患兒給藥前與給藥后30 min的Cs和BS水平 (±s，n=20)

表4 兩組患兒給藥前與給藥后30 min的Cs和BS水平 (±s，n=20)

與同組給藥前比較：aP<0.01；與同期對照組比較：bP<0.01

Cs/(pg/L) BS/(mmol/L)組別 給藥前 給藥后30 min給藥后30 min試驗組對照組給藥前25.2±4.4 24.6±4.1 18.7±4.2 22.1±3.7ab5.58±0.76 5.54±0.72 4.75±0.49 5.37±0.68 ab

右美托咪定(DEX)是一種高效，強選擇性腎上腺素α2受體的激動劑，在用于術前用藥方面是一個新的嘗試，與咪唑安定相比，DEX可產生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”鎮靜狀態，抑制交感活動的效應，減少麻醉藥用量，抑制呼吸道腺體分泌和縮短術后蘇醒時間[6-9]。與對照組比較，采用經鼻噴霧右美托咪定給藥小兒的Funk鎮靜抗焦慮得分明顯降低(P<0.05)，MAP、HR和麻醉誘導前Cs和BS明顯下降，而且術后拔管時間和麻醉復蘇時間縮短(P<0.05)。DEX鼻內給藥，因為其無色無味以及等滲的物理性質，對黏膜無刺激癥狀，患兒未出現嗆咳和嘔吐現象。而且本試驗采用霧化噴入式的鼻內給藥，使藥物以原子微粒形式進入鼻腔黏膜表面，藥物的擴散面積更廣、吸收更快，患兒更舒適并有較好依從性。本文結果顯示，試驗組患兒鼻內噴霧DEX給藥后15 min出現HR下降，在給藥后30 min時MAP和HR下降，患兒有良好的鎮靜和有較好依從性，與Yao等[10]試驗結果相似。鼻內滴注DEX的起效時間為25～30 min，術前給藥時間控制在術前的25～45 min都是有效的，而且鼻內噴霧DEX可以明顯縮短術后拔管和麻醉恢復時間，對呼吸循環系統影響小，更易為患兒及其家長接受。