超聲引導下胸部神經阻滯Ⅰ+ Ⅲ在乳腺區段切除術中的應用

范志勇，李伯興，鐘倩文 （廣東省東莞市寮步醫院，廣東東莞 523400）

乳腺區良性腫塊占乳腺腫塊的80%[1]，最常見的是乳腺纖維瘤[2]。臨床上手術切除治療效果良好，術后患者手術瘢痕小，復發與惡性病變少，且患者乳房外觀和形狀基本正常[3]。既往此類手術多采用局部麻醉、硬膜外麻醉、胸椎旁阻滯等麻醉方式，常存在阻滯不全、操作復雜和穿刺損傷等風險。近年來超聲技術的發展使得胸部神經阻滯用于新型乳腺區段切除術的麻醉方式成為可能，且有效提高了手術效率和準確性[4]。其中Ⅰ型胸神經(PECSⅠ)阻滯由Blanco等[5]提出，是將局部麻醉藥注入到胸大與胸小肌之間達到阻滯胸外、內側神經的目的；PECSⅢ阻滯由PECSⅡ改良而來[6]，手術時將局部麻醉藥注入前鋸肌表或深層以實現阻滯胸背神經和肋間神經外側皮支的目的。本文旨在了解PECSⅠ+Ⅲ阻滯應于臨床的療效，為乳腺區段切除術提供更多鎮痛模式的選擇。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2019年1－10月在我院就診并進行乳腺區段切除術的良性腫塊患者60例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除有穿刺部位感染、病態肥胖、羅哌卡因/利多卡因過敏史、凝血功能障礙、穿刺不合作、術前使用其他麻醉鎮痛藥物任一項者。研究開始前，準備60個信封，在前30個信封中置入試驗組治療方法卡片，后30個為對照組治療方法卡片，封閉信封；使用隨機數字表法給60個信封編號，再按順序排列，以上分組操作由第三方進行；接收患者后，醫者按順序獲得信封并揭開取得治療方法，在手術前向患者及家人說明手術目的與方法等，在知情同意后納入本研究。60例按上述分組方法分成試驗組和對照組，每組30例。兩組患者年齡、身高、身體質量、ASA分級等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

所有患者手術前禁食飲8 h并術前30 min肌注阿托品注射液0.5 mg。入手術室后開放靜脈通道，并采用4～6L流量面罩吸氧。兩組患者在穿刺前均靜脈給予舒芬太尼與咪唑安定鎮靜，劑量分別為0.1、20 μg/kg。給予丙泊酚4 mg/(kg·h)靜脈泵注輔助用藥，維持至術終。根據手術進程若患者出現皺眉、體動等反應時，靜脈追加注射丙泊酚1～2 mg/kg。

實驗組采用超聲引導下PECSⅠ+Ⅲ神經阻滯。患者取仰臥位，面向對側，雙手抬起高至頭部，肘部向肩膀屈曲，PECSⅠ和PECSⅢ用藥分別為0.4%羅哌卡因10、20 mL。PECSⅠ具體操作方法[7]：應用彩色超聲多普勒儀器，將高頻線陣探頭置于鎖骨下中外1/3后，辨認后以胸大肌與胸小肌之間的胸肩峰動脈的胸壁分支(胸外側神經緊鄰此動脈)為標志，在平面內由外向內進針，將0.4%羅哌卡因10 mL注入胸大肌與胸小肌之間的筋膜間隙。PECSⅢ具體操作方法：患者取仰臥位，上臂外展，肘部屈曲，手置于肩上，將探頭矢狀位朝外下方放在鎖骨中線后，移動探頭并在腋中線的第五肋間找到背闊肌和前鋸肌，將針尖指向頭側，采用長軸平面內方法進針，在前鋸肌的表面或深層注入0.4%羅哌卡因20 mL。兩項神經阻滯完成后觀察患者30 min，由另外一名不知情的麻醉醫生用針刺法每隔5 min沿T1～T12皮區測定阻滯平面，若30 min沒有任何痛覺減退即視為阻滯失敗，麻醉方式改全身麻醉。對照組給予1%利多卡因局麻輔助靜脈麻醉。

術中常規監測，記錄手術前(T0)、切皮時(T1)、術中(記錄術中任意3次取均值)(T2)、術畢(T3)時點血壓(SBP/DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；記錄手術時間、術中追加丙泊酚次數、丙泊酚用量及改用全身麻醉的病例數。術后1、4、8、12、24、48 h訪視患者，每次記錄視覺模擬評分(VAS)；隨訪患者術后低血壓、呼吸抑制等不良事件發生情況。術后1、48 h隨訪記錄患者滿意度。

1.3 統計學處理

使用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組手術時間、術中追加丙泊酚次數及丙泊酚使用總量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。兩組各時點的SBP差異均無統計學意義(P>0.05)；T3時，試驗組的DBP高于對照組(P<0.05) ；T1、T2、T3時，試驗組的HR高于對照組(P<0.01)；T2、T3時，試驗組的SpO2高于對照組(P<0.01)，見表3。術后1、8、12、48 h試驗組的VAS評分均低于對照組(P<0.01)，見表4。兩組呼吸抑制、刺中血管、低血壓、阻滯失敗改全麻等不良事件的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表5。試驗組術后1、48 h滿意度高于對照組(P<0.01)，見表6。

表2 兩組患者手術時間、追加丙泊酚次數及丙泊酚用量的比較 (±s，n=30)

表2 兩組患者手術時間、追加丙泊酚次數及丙泊酚用量的比較 (±s，n=30)

兩組比較：aP<0.01

組別對照組試驗組手術時間/min 40.73±6.39術中追加丙泊酚/次1.90±0.66丙泊酚用量/mg 219.16±13.22 31.37±4.05a0.77±0.68a208.60±13.00a

表3 兩組術中常規檢測指標的比較 (±s，n=30)

表3 兩組術中常規檢測指標的比較 (±s，n=30)

兩組比較：aP<0.05，bP<0.01

檢測指標SBP/mmHg DBP/mmHg T3 117.70±6.17 119.83±4.73 72.90±2.83 a HR/(次/min)T0 119.07±7.38 120.30±5.40 73.87±5.06 74.27±4.55 71.87±3.28 72.47±2.69 97.73±2.74 98.50±3.44對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組T1 116.17±8.79 114.37±6.75 66.17±5.11 68.13±3.37 68.97±3.37 T2 116.84±5.94 118.27±3.41 71.11±2.50 70.84±2.56 71.42±2.46 74.50±3.10 71.60±2.76 b b b SpO2/%73.63±1.99 93.27±4.34 95.23±3.71 75.24±2.09 91.57±1.68 73.57±2.74 93.23±2.21 96.90±1.57b97.10±3.97b

表4 兩組術前及術后VAS評分的比較 (±s，n=30)

表4 兩組術前及術后VAS評分的比較 (±s，n=30)

兩組同時點比較：aP<0.01

組別對照組試驗組術前1.41±0.44 1.50±0.49術后1 h 2.71±0.48術后8 h 1.98±0.10術后12 h 1.70±0.11術后48 h 1.20±0.10 1.86±0.48a術后4 h 2.28±0.09 2.07±0.081.68±0.07a1.43±0.08a術后24 h 1.53±0.13 1.25±0.070.86±0.09a

表5 兩組術后不良事件發生情況的比較

表6 兩組術后滿意度的比較 (±s，n=30，分)

表6 兩組術后滿意度的比較 (±s，n=30，分)

兩組比較：aP<0.01

組別對照組試驗組術后1 h 79.20±5.76術后48 h 83.43±3.87 85.57±3.96a92.63±3.90a

3 討論

乳腺區良性腫塊發生率隨生活壓力的增大而增加且有年輕化的趨勢，該疾病手術麻醉方式常為局部麻醉，但在乳腺腫物處注射局部麻醉藥往往會影響手術者的術野，從而導致切除不干凈或者過多切除正常乳腺組織，引發患者焦慮[8]。同時，乳腺部位手術中的患者多敏感和緊張，局部麻醉效果往往欠佳，需要追加較大量的靜脈麻醉藥，進而引起呼吸抑制和血壓下降[9]，帶來一定的醫療隱患。臨床常用鎮痛效果好的胸部硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯進行麻醉，盡管有減輕圍術期機體的應激與炎癥反應的優點[10]，但可能導致低血壓與氣胸等不良反應的發生[11-12]。支配乳腺區域涉及多條神經，包括肋間神經、胸內側神經、胸外側神經和胸背神經。PECSⅠ阻滯胸內、外側神經。PECS Ⅲ阻滯偏向后下方的胸背神經和肋間神經外側皮支，相對于PECSⅡ，PECS Ⅲ操作探頭放置在腋中線，患者患側手上舉有利于縮短皮膚和目標神經的距離，更好地避免了皮下脂肪和乳房對穿刺路徑的干擾，縮短穿刺時間，提高了穿刺成功率，對一些肥胖和乳房大的女性更有意義。此外，由于PECSⅢ較PECSⅡ離血管更遠，其臨床實施更安全，出現并發癥的概率更低[13]。

本文在超聲引導下應用PECSⅠ+Ⅲ進行乳腺區段切除術，結果顯示：試驗組的手術時間、術中追加丙泊酚次數及丙泊酚使用總量均少于對照組(P<0.01)，原因可能是試驗組因為不在乳腺腫物位置注射局部麻醉藥，術野清晰，并且術中鎮痛效果完善，患者術中體動少，手術過程流暢，從而能有效地降低手術時間和靜脈藥的使用量。此外，試驗組術中的DBP、HR、SpO2等指標的波動比對照組更小，原因可能是超聲引導能精準定位胸部神經，阻滯完善，針對性強，丙泊酚使用量減少[14-15]。而術后試驗組VAS評分相對低且術后1、48 h滿意度高，顯示胸部神經阻滯能一定程度阻斷疼痛刺激的傳入，有效抑制局部因子的釋放[16]，減輕患者的術后早期疼痛[17-18]，從而提高了患者的滿意度。

綜上所述，超聲引導下PECSⅠ+Ⅲ進行乳腺區切除術能提高術中患者生命體征的穩定性并降低術后疼痛，相對于局部麻醉，具有精準、簡單的優勢，患者術后恢復快，滿意度高，有較好的臨床推廣價值。